Duiding
Antibiotica hebben geen meerwaarde bij patiënten met acute, ongecompliceerde diverticulitis: de bevestiging
Minerva gaf in 2012 commentaar op de eerste belangrijke RCT over het nut van antibiotica bij acute, ongecompliceerde diverticulitis (1,2). In deze RCT konden de auteurs niet aantonen dat antibiotica effectiever zijn dan placebo op het vlak van complicaties op korte en middellange termijn en van recidieven binnen het jaar bij gehospitaliseerde patiënten met ongecompliceerde diverticulitis. De studie had echter onvoldoende power.
In een systematische review (zonder meta-analyse) van de Cochrane Collaboration over het nut van antibiotica bij ongecompliceerde diverticulitis konden de auteurs behalve de bovenvermelde RCT nog 2 kleinere, oudere studies includeren (3). Ze stelden geen verschil vast tussen de verschillende gebruikte antibiotica of in de duur van de intraveneuze toediening, en evenmin tussen al dan niet toediening van een antibioticum. Minerva publiceerde in 2013 een korte bespreking van deze systematische review (4). Net zoals de auteurs besloten we dat we de resultaten van lopende studies moeten afwachten vooraleer besluiten te kunnen formuleren.
In 2017 publiceerden Daniels et al. de resultaten van de DIABOLO-studie (Diverticulitis: AntiBiotics Or cLose Observation), uitgevoerd in 22 Nederlandse ziekenhuizen (5). De auteurs includeerden 528 patiënten met een primaire, ongecompliceerde, linkszijdige acute diverticulitis, bevestigd op CT-scan binnen de 24 uur. De patiënten werden toegewezen aan een antibioticumbehandeling of aan een observationele behandeling gedurende 10 dagen en werden opgevolgd tot 12 maanden of langer na de behandeling. De antibioticumbehandeling bestond uit amoxicilline + clavulaanzuur gedurende minstens 48 uur intraveneus en nadien oraal toegediend. Patiënten met allergie voor amoxicilline kregen een combinatie van ciprofloxacine met metronidazol. De primaire uitkomstmaat was de tijd tot herstel, gedefinieerd als ontslag uit het ziekenhuis, normaal dieet, lichaamstemperatuur lager dan 38°C, pijnscore minder dan 4 op een VAS-schaal (zonder dagelijks gebruik van pijnmedicatie), en hervatten van de activiteiten. De auteurs kozen als non-inferioriteitsdrempel een verschil van maximaal 5 dagen voor de primaire uitkomstmaat.
De mediane tijd tot herstel was vergelijkbaar tussen beide onderzoeksgroepen: 14 dagen (IQR van 6 tot 35) in de groep met een observationele behandeling en 12 dagen (IQR van 7 tot 30) in de antibioticumgroep (p=0,151). Ook voor de belangrijkste secundaire uitkomstmaten (aantal heropnames, gecompliceerde of recidiverende diverticulitis) en voor ongewenste effecten was er geen significant verschil.
Besluit
Deze RCT van goede methodologische kwaliteit toont aan dat een observationele behandeling niet inferieur is aan een antibioticumbehandeling bij patiënten met primaire, acute, ongecompliceerde, linkszijdige diverticulitis.
Voor de praktijk
De American Gastroenterological Association publiceerde in 2015 een richtlijn over de aanpak van acute diverticulitis en baseerde zich op de literatuur die verschenen was tot 2015 (6). Deze richtlijn beveelt aan om niet routinematig antibiotica toe te dienen bij patiënten met acute, ongecompliceerde diverticulitis. Antibiotica zijn aangewezen bij patiënten met immunosuppressie, belangrijke comorbiditeit, ernstig inflammatoir syndroom of sepsis (7).
De resultaten van de hier besproken RCT veranderen deze aanbevelingen niet.
- Chevalier P. Geen antibiotica bij ongecompliceerde diverticulitis? Minerva 2012:11(5):54-5.
- Chabok A, Påhlman L, Hjern F, et al; AVOD Study Group. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012;99:532-9. DOI: 10.1002/bjs.8688
- Shabanzadeh DM, Wille-Jørgensen P. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 11. DOI: 10.1002/14651858.CD009092.pub2
- La rédaction Minerva. Ongecompliceerde diverticulitis: al dan niet antibiotica? Minerva bondig 15/09/2013.
- Daniels L, Ünlü Ç, de Korte N, et al; Dutch Diverticular Disease (3D) Collaborative Study Group. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg 2017;104:52-61. DOI: 10.1002/bjs.10309
- Stollman N, Smalley W, Hirano, I. AGA Institute Clinical Guidelines Committee. Guideline on the management of acute diverticulitis. Gastroenterology 2015;149:1944-9. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.10.003
- Peery AF, Stollman N. Antibiotics for acute uncomplicated diverticulitis: time for a paradigm change? Gastroenterology 2015;149:1650-1. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.10.022
Commentaar
Commentaar
Johan Buffels 14-03-2018 14:09
Antwoord van de redactie
De auteurs kozen voor een pragmatische design voor hun RCT. De design van het onderzoek sloot goed aan bij de medische praktijk. Zo kon een belangrijk percentage van de patiënten die in de observatiegroep terechtkwamen wanneer ze aan bepaalde criteria voldeden, onmiddellijk ontslagen worden uit de spoedopname. Bij een placebo gecontroleerd design zou men iedereen moeten opnemen voor een IV-behandeling. Wat zouden mogelijke valkuilen nog kunnen zijn bij een pragmatische design? Eventuele fouten tijdens de randomisatie werden vermeden door deze centraal te laten gebeuren, per centrum en per stadium van de diverticulitis op CT. Men heeft er wel voor gezorgd dat de beoordelaars geblindeerd waren voor de interventie. Er werd ook nagekeken of er geen selectiebias was, een probleem dat nogal eens durft opduiken bij antibioticastudies. Wetenschappelijke orthodoxie kan het verwerven van noodzakelijke inzichten soms in de weg staan. De onderzoekers hebben hier gekozen om het onderzoek nauw te laten aansluiten bij de bestaande praktijk en toch die praktijk te laten afwijken van de gangbare richtlijnen door voor een groep patiënten geen antibiotica voor te schrijven. Wanneer de groep die geen antibiotica krijgt het even goed doet als de groep die er wel krijgt, dan mag men zeker vraagtekens plaatsen bij de bestaande aanbevelingen, en zeker wanneer deze observatie in het verlengde ligt van eerdere observaties. - Marc Lemiengre