Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

De zeer productieve Italiaanse GISSI-groep probeert in dit onderzoek de vraag te beantwoorden of de toediening van vitamine E en/of van polyonverzadigde vetzuren (PUFA) een klinisch voordeel geeft bij patiënten in secundaire cardiovasculaire preventie. Vanuit epidemiologische observaties en dierproeven wordt een protectief effect vermoed voor beide componenten met zelfs de mogelijkheid van synergie tussen beide producten. Gecontroleerd onderzoek voor de anti-oxidantia was dan weer teleurstellend 1-3. In deze studie werden 11.324 patiënten die hooguit drie maanden geleden een infarct doormaakten, gerandomiseerd. Ze kregen gedurende 3,5 jaar ofwel vitamine E (300 mg per dag) ofwel een supplement polyonverzadigde vetzuren (1 g per dag) ofwel beide ofwel geen van beide (controlegroep). Als primaire eindpunten werden dood door elke oorzaak, niet-fatale infarcten en CVA genomen, de meest relevante harde eindpunten qua mortaliteit en morbiditeit.

De vier groepen hadden zeer gelijklopende basiseigenschappen wat betreft geslacht, leeftijd, andere cardiovasculaire risicofactoren, dieet of comorbiditeit. Het verdere beleid gedurende de studieperiode qua medicatie en eventuele coronaire chirurgie of PTCA was analoog.

De resultaten in verband met vitamine E zijn teleurstellend: als alle patiënten die vitamine E kregen, worden vergeleken met de twee groepen die geen vitamine E kregen (tweewegsanalyse), wordt geen enkel primair eindpunt significant beïnvloed. Ook bij verdere subanalyse kon geen effect worden gevonden. Alleen bij de vergelijking van de groep die alleen vitamine E kreeg met de groep die niets kreeg (een vierwegsanalyse), is de cardiovasculaire sterfte net significant verbeterd (RR 0,80 met 95% BI 0,65-0,99); de primaire eindpunten blijven niet-significant beïnvloed. Voor de PUFA is het beeld positiever: er is 10% winst op het gecumuleerd eindpunt ‘dood, niet-fatale infarcten en CVA’s’. De winst zit vooral in de totale sterfte, wat iets explicieter is in de totale cardiovasculaire sterfte. Niet-fatale cardiovasculaire problemen worden niet significant beïnvloed

Bespreking

Concluderend kunnen we stellen dat uit deze goed gerandomiseerde studie geen effect van vitamine E kon worden gevonden ter preventie van sterfte of niet-fataal CVA/infarct. Voor PUFA kan een beperkt effect worden aangetoond. De uitval van 25% en meer op het einde van de studie zegt iets over tolerantie (2-4% uitval) maar vooral over een fenomeen dat huisartsen heel goed kennen: het saturatiegevoel van patiënten in verband met ‘preventieve’ geneesmiddelen. Om een beeld te krijgen van het klinische belang van de resultaten berekenden we de number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">Number Needed to Treat (NNT): om één overlijden te vermijden moet je 77 patiënten gedurende 3,5 jaar PUFA-supplement geven. Voor het gecumuleerde eindpunt (dood, niet-fatale infarcten en CVA’s) is de NNT identiek. In de vierwegsanalyse zijn de NNT’s repectievelijk 48 (voor dood) en 43 (voor het gecumuleerde eindpunt). We moeten blijven accentueren dat het om secundaire preventie gaat (postinfarct) ; de winst die hier kan worden gehaald, is groter dan bij primaire preventie.

Besluit

Deze studie toont aan dat het niet zinvol is om na een myocardinfarct een behandeling met vitamine E te starten. Behandeling met polyonverzadigde vetzuren (PUFA) kan de totale sterfte reduceren, maar de NNT is hoog (77 patiënten moeten gedurende 3,5 jaar worden behandeld om één overlijden te vermijden). Het is daarom niet aan te bevelen om bij postinfarctpatiënten PUFA te starten.

Belangenvermenging/financiering

De GISSI-studie werd gesponsord door de firma’s Bristol-Myers Squibb, Pharmacia-Upjohn, Società Prodotti Antibiotici en Pfizer.

Literatuur

1. STEPHENS NG, PARSON A, SCHOFIELD PM, et al. Randomised controlled trial of vitamin E in patients wth coronary disease (CHAOS). Lancet 1996;347:781-6.
2. RAPOLA JM, VIRTAMO J, RIPATTI S, et al. Randomised trial of α-tocopherol and β-carotene supplements on incidence of major coronary events in men with previous myocardial infarctions. Lancet 1997;349:1715-20.
3. THE HEART OUTCOMES PREVENTION EVALUATION STUDY INVESTIGATORS.Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:154–60.