Samenvatting

Een doelstelling bij het behandelen van patiënten met voorkamerfibrillatie is het herstel en behoud van het sinusritme. Het voorkomen van recidieven kan immers de hartfunctie verbeteren en de symptomen verminderen. Ongecontroleerde studies suggereerden reeds dat amiodaron in lage dosis effectiever en veiliger zou zijn dan andere preparaten ter preventie van herval. Amiodaron zelf werd nog niet getest in een grote, gerandomiseerde trial.

Deze prospectieve multicenterstudie toetste de hypothese dat een lage dosis amiodaron (namelijk 10 mg/kg dagelijks gedurende veertien dagen, daarna 300 mg/d gedurende vier weken, vervolgens 200 mg dagelijkse onderhoudsdosering) effectiever zou zijn ter preventie van herval van atriumfibrillatie dan de gebruikelijke therapie met sotalol of propafenon.

Vierhonderdendrie patiënten met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar (± 11 jaar) die minstens één episode van atriumfibrillatie doormaakten in de afgelopen zes maanden, werden aselect verdeeld in twee groepen: een groep kreeg amiodaron (n=201) en de andere sotalol of propafenon (n=203). Dit gebeurde niet dubbelblind. De patiënten in de sotalolgroep of propafenongroep ondergingen een tweede randomisatie om uit te maken of zij eerst sotalol dan wel propafenon dienden te krijgen. Indien het eerste middel niet succesvol bleek, werd het tweede middel voorgeschreven. De ladingsdosis van deze medicaties werd geregistreerd en elektrische cardioversie werd uitgevoerd (indien nodig) binnen de 21 dagen na randomisatie van alle patiënten in de beide groepen. De follow-up periode startte 21 dagen na randomisatie. Het primaire eindpunt was de tijdsduur waarop een eerste herval van atriumfibrillatie optrad.

Na een gemiddelde follow-up van 16 maanden hervielen 71 van de patiënten van de amiodarongroep (35%) en 127 patiënten (63%) van de sotalol- of propafenongroep (p<0,001). Bijwerkingen die verdere toediening verhinderden, traden op bij 18% van de patiënten die amiodaron kregen, vergeleken met 11% van diegenen die behandeld werden met sotalol of propafenon (p=0,06).

Bespreking

De plaats van amiodaron bij voorkamerfibrillatie kadert in een besliskundige benadering van voorkamerfibrillatie en dit zowel diagnostisch als therapeutisch.

Diagnostisch komt het er voor de eerstelijnsarts vooral op aan om een hyperthyreose uit te sluiten bij voorkamerfibrillatie. Andere uitlokkende factoren kunnen soms eerder voor de hand liggen, maar soms ook niet: bijvoorbeeld koorts, pneumonie, alcoholintoxicatie, longembool, hartfalen of pericarditis. Is een dergelijke aandoening aanwezig, dan dient de behandeling gericht te zijn tegen de primaire abnormaliteit.

Therapeutisch heeft amiodaron een bijzondere plaats in de cardiologie. Dit product heeft verschillende indicaties (voorkamerfibrillatie, hartfalen, sommige vormen van maligne ritmestoornissen). Voor één en dezelfde indicatie wordt het zelden in monotherapie gegeven: bij voorkamerfibrillatie vaak met anticoagulantia, bij hartfalen met ACE-inhibitoren, bij maligne ritmestoornissen met een defibrillator of pacemaker. Bij een ‘verse’ voorkamerfibrillatie is een anti-aritmicum zelfs niet altijd de eerste keus.

Er zijn verschillende redenen om terughoudend te zijn met anti-aritmica. Alle anti-aritmica kunnen aanleiding geven tot depressie van de A-V-geleiding en van de contractiekracht van het hart. Daarnaast bestaan voor de meeste anti-aritmica nog andere subjectieve en objectieve ongewenste effecten die vooral bij chronische behandeling kunnen optreden. Belangrijk is dat de meeste anti-aritmica ook aritmogeen kunnen zijn (met onder andere levensbedreigende torsades de pointes tot gevolg).

Het risicoprofiel van amiodaron omvat pulmonaire toxiciteit (pulmonaire alveolitis en pneumonitis) met soms een dodelijke afloop, die niet dosisgebonden hoeft te zijn 1,2 . Daarnaast is amiodaron bekend wegens schildklierafwijkingen (hypo- of hyperthyreoïdisme), corneaneerslag, bradycardie, levertoxiciteit, neuritis, fotosensibilisatie en pigmentatie 3 . Alhoewel deze studie aangeeft dat amiodaron effectiever is dan sotalol, zien we in de praktijk dat nog andere bètalytica worden aangewend bij een dergelijke ritmestoornis. Deze ‘open label’-studie heeft een risico op vertekening. Daarnaast zijn de conclusies alleen van toepassing op een oudere populatie (gemiddeld 65 jaar oud). Deze studie kan ook niet los worden gezien van een discussie over de plaats van anticoagulantia bij recidiverende of resistente voorkamerfibrillatie 4,5 .

Belangenvermening/financiering

Deze studie werd ondersteund door de Medical Research Council of Canada.

Besluit

Bij patiënten met recidiverend voorkamerfibrillatie is amiodaron effectiever dan sotalol of propafenon ter voorkoming van recidieven, maar het geeft frequenter ongewenste effecten. De arts zal bij iedere patiënt deze afweging moeten maken.

Literatuur

1. Meyler’s side effects of drugs; 14th edition p 537.
2. Martindale; 32nd edition p 820-2.
3. VORPERIAN VR, HAVIGHURST TC, MILLER S, et al. Adverse effects of low dose amiodarone: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 1997;30:791-8.
4. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. Clinical Evidence 2000, Issue 4:91-2.
5. Anti-aggregantia of anticoagulantia bij recidiverende of resistente voorkamerfibrillatie? Folia Pharmacotherapeutica 2001:61-3.

Gebruikte productnamen

Amiodaron: Amiodarone®, Cordarone®

Sotalol: Sotalol®, Sotalex®

Propafenon: Rytmonorm®