Samenvatting

Achtergrond

Stemming en gemoedstoestand lijken van invloed te zijn op de motivatie om nicotine te gebruiken. In bevolkingsonderzoeken blijken rokers vaker te lijden aan stemmingsstoornissen dan niet-rokers. Mensen met een negatieve stemming zouden eerder beginnen te roken en zijn minder geneigd met roken te stoppen. Dit suggereert een mogelijke rol voor antidepressiva bij de behandeling van rookstop. In eerder onderzoek (1997) werd aangetoond dat het antidepressivum "bupropion" effectiever was dan placebo bij rookstopbehandeling.

Bestudeerde populatie

De 893 deelnemers aan het onderzoek werden gerekruteerd door advertenties in de media. De deelnemers waren Engelstalig, 18 jaar of ouder, rookten minstens 15 sigaretten per dag, hadden een gewicht van ten minste 45,4 kg en waren gemotiveerd om te stoppen met roken. Alle mogelijke ernstige aandoeningen van orgaansystemen en psychiatrische syndromen waren reden voor exclusie. De ingesloten rokers werden aselect toegewezen aan vier groepen: 160 personen kregen een volledige placebobehandeling, 244 kregen nicotinepleisters en placebotabletten, 244 personen kregen bupropion en placebopleisters en 245 personen kregen zowel nicotinepleisters als bupropion.

Onderzoeksopzet

Bij aanvang van de studie werd bij alle deelnemers een deel van de "Structured Clinical Interview" van DSM-IV afgenomen om stemmingsstoornissen vast te leggen. De deelnemers werden gedurende negen weken behandeld. Het was de bedoeling om na één week te stoppen met roken. De dosering van bupropion was 150 mg/dag gedurende de eerste drie dagen en vervolgens 150 mg tweemaal daags. De dosering van de nicotinepleisters was 21 mg per dag vanaf week twee tot zeven, 14 mg/dag in week acht en 7 mg/dag in week negen. Gedurende de behandelperiode werden zij wekelijks opgevolgd met een korte counselingsessie (maximaal 15 minuten). Na de behandeling werden zij op dezelfde wijze en ook telefonisch opgevolgd in week 10, 12, 26 en 52.

Uitkomst meting

Primaire uitkomstmaat was de punt-prevalentie van rookstoppers bij zes en twaalf maanden follow-up.

Resultaten

Na twaalf maanden was in de placebogroep 15,6% gestopt met roken, in de nicotinegroep 16,4%, 30,3% in de bupropiongroep en 35,5% in de gecombineerde groep (zie tabel). Alle behandelingen waren effectiever dan placebo en de behandelingen met bupropion waren significant effectiever dan de nicotinepleisters. Er was een hoge uitval in de studie. In totaal stopten 311 personen (34,8%) met de behandeling. Negenenzeventig personen (8,8%) staakten de behandeling wegens het optreden van bijwerkingen: 6 in de placebogroep (3,8%), 16 in de groep behandeld met nicotinepleisters (6,6%) en 29 in de bupropiongroep (11,9%) en 28 in de groep met gecombineerde behandeling. De uitval was significant hoger in de bupropiongroepen. De meest voorkomende bijwerkingen waren hoofdpijn en slapeloosheid. De depressiescores waren door behandeling ongewijzigd.

*: niet-significant

Tabel: Resultaten van de follow-up na twaalf maanden.

Bespreking

De belangrijkste evolutie van de afgelopen jaren in de behandeling van rookstop ligt ongetwijfeld in de ontwikkeling van de nicotinesubstitutietherapieën (NST) die, zeker wanneer ze gekoppeld worden aan deskundige gedragsprogramma’s, de kansen op een rookstop vergroten 1. In het vorige nummer van Minerva (1999, nummer 6) is een overzicht van deze rookstopbehandelingen besproken. Aan deze reeks NST-middelen werd recent een nieuw (en eerste) niet-nicotinehoudend product toegevoegd, bupropion (Zyban®), een sinds geruime tijd bekend antidepressivum. De exacte werking ervan bij rookstop is momenteel nog onbekend en vormt het onderwerp van hypothesevorming 2. Depressie vormt in ieder geval niet de indicatie voor het gebruik ervan 3. Bupropion wijzigt de depressiescores zelfs helemaal niet in de context van rookstop 4.

Tot op heden, en dit is verwonderlijk in het licht van de aandacht die bupropion reeds kreeg, is slechts één klinische studie gepubliceerd die in vergelijking met placebo gunstige resultaten toont bij een kortdurende behandeling van zeven weken (bupropion toegediend in dosissen van 100 mg, 150 mg en 300 mg) 4. De auteurs vonden daarenboven een lineaire dosis-effectrelatie, met de gunstigste resultaten bij 300 mg. Dit is echter betwijfelbaar bij nadere analyse van de data na zes en twaalf maanden. Tevens werd een beperktere gewichtstoename vastgesteld in de bupropiongroep, echter enkel zolang de behandeling duurde. Het verschil in gewichtstoename verdween eenmaal de behandeling werd gestaakt. Naderhand werden nog een paar kritische opmerkingen geplaatst met name inzake de veiligheid bij eventueel algemeen gebruik van de 300 mg dosis 5, de hoge uitval 6 en de kortstondige duur van de behandeling 7.

De hier besproken publicatie rapporteert de resultaten van de tweede klinische studie en heeft wat betreft methodologie, uitkomstmaten en behandeling grote gelijkenissen met de eerste studie. Het nieuwe aan deze studie is evenwel dat het effect van een kortdurende (negen weken) combinatietherapie werd bestudeerd. Alle bupropiongebruik was gebaseerd op een dagelijkse dosis van 300 mg; de aanbeveling uit de vorige studie is dus meteen overgenomen. Zowel de selectieprocedure als de methodologie en de statistische verwerking geven blijk van wetenschappelijke correctheid.

Alle behandelde groepen tonen betere resultaten dan de placebogroep (primair wat rookstop betreft en secundair wat ontwenningsverschijnselen betreft). De studie kan verder geen meerwaarde aantonen van de combinatie van bupropion met nicotinepleister versus enkel bupropion.

Ook hier worden de resultaten inzake gewichtstoename uit de eerste studie bevestigd: een lagere toename in de bupropiongroep zolang de therapie duurt. Dit voordeel verdwijnt evenwel zodra de therapie wordt gestaakt. De ontwenningsverschijnselen, hoewel gunstig beïnvloed, worden evenmin totaal uitgeschakeld door het gebruik van bupropion. Dit is een belangrijke vaststelling naar de patiënt toe, die niet zelden dergelijke (magische) verwachtingen koestert bij het gebruik van farmaca.

De studie lijkt derhalve de hoop inzake dit product te bevestigen: betere resultaten bij gebruik van bupropion; geen meerwaarde na toevoeging van pleister. Tevens suggereert de studie een grotere efficiëntie van bupropion dan van pleistergebruik.

Toch moeten een paar bemerkingen worden gemaakt. Eerst en vooral worden we getroffen door het hoge aantal drop-outs (34,8%, identiek aan de uitval van 35,6% in de vorige studie), niettegenstaande schriftelijk informed consent zijn: kennis en begrip van bovenstaande, dit dient expliciet te worden nagegaan; de toestemming dient onbeïnvloed te zijn gegeven; het recht op intrekken van de toestemming op elk moment in de studie of interventie moet duidelijk zijn meegedeeld; men dient na te gaan of de persoon dit alles goed heeft begrepen.">informed consent . De negatieve nevenwerkingen (slaapstoornissen, duizeligheid, droge mond, nausea, rhinitis), die door 10 tot 48% van de deelnemers worden ervaren, moeten dan ook ongetwijfeld als een belangrijke verklarende factor worden gezien. In de discussie van het artikel wordt evenwel niet ingegaan op deze bijwerkingen. Het verbaast ons dan ook op andere plaatsen te lezen dat "...side effects with bupropion therapy are few and appear to be well tolerated" 8, wat tegenstrijdig lijkt met de vaststellingen in deze studie. Tevens is de behandelduur vrij kort gehouden (negen weken) en werd gewerkt met vrijwilligers, bij wie derhalve een goede motivatie kon worden verwacht. Medewerking, motivatie en de juiste psychische ingesteldheid van de roker vormen ook hier de noodzakelijke voorwaarden wanneer het gebruik van het preparaat wordt overwogen.

Concluderend: bupropion is een nieuw en werkzaam middel in de behandeling van rookstop, bij personen die op basis van vrijwilligheid (en derhalve goede motivatie) de therapie aangaan. Toch blijven vragen open die in verder onderzoek zullen moeten worden beantwoord: het effect bij langdurig gebruik, de ideale dosis, de veiligheid bij risicogroepen (cardiale patiënten, bij zwangerschap,....), hoe en wat inzake nevenwerkingen, wat kan er worden verwacht van toevoeging van bupropion bij intensieve gedragsinterventies, het effect van combinatie met andere bestaande middelen,...? Tevens lijkt het noodzakelijk om replicatieonderzoek op te zetten om de resultaten te kunnen bevestigen of tegenspreken. Ten slotte willen we waarschuwen voor het gevaar van overmedicalisering van een gedrag waarvoor, niettegenstaande alle fysiologische en neurologische karakteristieken, tevens een deskundige gedragsmatige aanpak noodzakelijk is.

Aanbeveling voor de praktijk

Op basis van recente studies lijkt bupropion (Zyban®) een hoopgevende aanwinst te zijn voor een rookstopbehandeling bij gemotiveerde personen. Verder onderzoek is nodig om de effectiviteit, de veiligheid en de plaats van bupropion bij rookstopbehandeling vast te leggen. Aangezien bupropion niet verwant is aan andere antidepressiva, is extrapolering van zijn effect bij rookstop naar andere antidepressiva niet verantwoord. Bupropion is op dit moment niet op de markt in België.

De redactie

1. FIORE MC, SMITH SS, JORENBY DE, BAKER TB. The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation. A meta-analysis. JAMA 1994;271:1940-7.
2. BENOWITZ NL. Treating tobacco addiction - nicotine or no nicotine? N Engl J Med 1997;337:1230-1.
3. HURT RD, SACHS DP, GLOVER ED, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997;337:1195-202.
4. MCAFEE T, FRANCE E. Sustained-release bupropion for smoking cessation [letter; comment]. N Engl J Med 1998;338:619.
5. JACKSON EA. Bupropion for smoking cessation. J Fam Pract 1998;46:111-2.
6. RAYMOND E, BAHDAI Z, WATERS H, et al. What’s new in smoking cessation: Zyban. Can Fam Phys 1999;45:633-4.
7. DALE LC, HURT RD, HAYS JT. Drug therapy to aid in smoking cessation. Tips on maximizing patients’ chances for success. Postgraduate Medicine 1998;104:75-8,83-4.