Samenvatting

Achtergrond

Amniocentese wordt gewoonlijk uitgevoerd bij een zwangerschapsduur van 15-16 weken. In het eerste trimester is chorion-villus biopsie of de "vlokkentest" mogelijk. Nadeel hiervan is echter dat er een risico bestaat van placenta-mosaïcisme en contaminatie met moederlijk weefsel, hetgeen de interpretatie bemoeilijkt. Amniocentese in het eerste trimester is eveneens mogelijk. Vooraleer vroege amniocentese kan worden beschouwd als een alternatief voor de vlokkentest moeten de effecten op foetus en neonaat worden bestudeerd. Uit eerder onderzoek is namelijk gebleken dat tweede trimester amniocentese een verhoogd risico op afwijkingen van de ademhalingsorganen en de onderste ledematen met zich meebrengt.

Bestudeerde populatie

Zwangere vrouwen met een verhoogd risico op chromosomale afwijkingen bij de foetus kwamen in aanmerking voor de studie. Inclusiecriteria waren maternale leeftijd van minstens 35 jaar op het ogenblik van de bevalling, eenlingzwangerschap en een vitale foetus. Meerlingen, foetale of placentaire afwijkende resultaten bij prenatale screening, of actief vaginaal bloedverlies behoorden tot de uitsluitingscriteria. In totaal deden 4.374 vrouwen mee aan het onderzoek.

Onderzoeksopzet

Multicenter gerandomiseerd onderzoek. Vroeg in de zwangerschap werden vrouwen die instemden met de studie, aselect verdeeld in twee groepen: de vroege amniocentesegroep waarbij onder echografische begeleiding 11 ml vruchtwater geaspireerd werd, en de late amniocentesegroep waarbij eveneens onder echografie 20 ml vruchtwater opgenomen werd. Alle vrouwen werden opgevolgd bij een zwangerschapsduur van 20-22 weken en 3-5 weken na de verwachte bevallingsdatum.

Uitkomstmeting

Het optreden van vroegtijdige en late miskramen en de foetale en maternale toestand bij 20-22 weken zwangerschap en 5 weken postpartum werden geregistreerd.

Resultaten

Bij 166 van de 1.916 vrouwen die een vruchtwaterpunctie hadden vóór 13 weken, eindigde de zwangerschap in een miskraam, doodgeboorte of neonatale sterfte in vergelijking met 128 van de 1.775 vrouwen die een klassieke tweede trimester amniocentese Bestudeerde populatie Onderzoeksopzet Achtergrond Uitkomst meting Resultaten ondergingen (7,6% versus 5,9%; p=0,012). Miskraam kwam voor 2,8% na vroege punctie in vergelijking met 0,1% na een tweede trimester procedure. Ook trad de complicatie "vliesscheur" frequenter op bij de vroege amniocentese (3,5% versus 1,7%; p=0,0007), en werden er meer kinderen geboren met een afwijking aan de onderste ledematen (talipes equinovarus) na vroege vruchtwaterpuncties (1,3% versus 0,1%; p=0,0001). De auteurs concluderen dat vroege amniocentese gepaard gaat met meer complicaties dan de klassieke tweede trimester punctie op 15-16 weken.

Bespreking

Traditioneel wordt voor het opsporen van chromosomale afwijkingen een vruchtwaterpunctie verricht bij een zwangerschapsduur van 15-16 weken. Nadeel echter is dat de resultaten gemiddeld 3 weken op zich laten wachten en een afwijkend resultaat dus een late onderbreking van de zwangerschap inhoudt. Prenatale diagnostiek in het eerste trimester door middel van een vlokkentest wordt beschouwd als een volwaardig alternatief maar met een iets hoger miskraampercentage. Bovendien is de techniek van de vlokkentest ook iets moeilijker aan te leren en beschikken niet alle laboratoria over de mogelijkheid met trofoblastcellen te werken. Vroege amniocentese leek dus een redelijk alternatief en de eerste rapporten over vroege vruchtwaterpunctie beschreven de techniek als even veilig als een midtrimester punctie 1-3. Algauw werd echter gewezen op het verhoogd risico voor musculo-skeletaire afwijkingen, in het bijzonder talipes equinovarus na vroege amniocentese 4-7. Ook deze studie bevestigt de eerdere waarnemingen. De oorzaak hiervan ligt waarschijnlijk in een verminderd volume vruchtwater wat vroeg in de zwangerschap mogelijk belangrijker is dan in het tweede trimester.

Ook een hogere kans op miskraam werd eerder beschreven in prospectieve studies zowel als in gerandomiseerde klinische trials 8-10. Het risico op miskraam in het eerste trimester ligt rond de 10%, en zelfs hoger indien men er de vroegtijdige miskramen bijrekent. De vrouwen in dit onderzoek hebben een zwangerschapsduur van meer dan acht weken, zodat het risico op miskramen in deze groep kan worden geschat op 1-2%. Ruwweg zou men het additionele risico van vroege punctie dus kunnen schatten rond 2-3%. Het additionele risico bij een punctie na 15 weken zwangerschap is 0,1%.

Aanbeveling voor de praktijk

Indien men chromosomale afwijkingen bij de foetus wil opsporen, is de vruchtwaterpunctie op 15-16 weken tot op heden de veiligste techniek. Indien dit nodig wordt geacht in het eerste trimester, wordt de voorkeur gegeven aan een vlokkentest eerder dan aan een vroege punctie 11.

De redactie

1. DANIEL A, NG A, KUAH KB, REIHA S, MALAFIEJ P. A study of early amniocentesis for prenatal cytogenetic diagnosis. Prenat Diagn 1998;18:21-8.
2. DIAZ-VEGA M, DELA CUEVA P, LEAL C, AISA F. Early amniocentesis at 10-12 week’s gestation. Prenat Diagn 1996;16:307-12.
3. JOHNSON JM, WILSON RD, WINSOR EJ, SINGER J, DANSEREAU J, KALOUSEK DK. The early amniocentesis study: a randomized clinical trial of early amniocentesis versus midtrimester amniocentesis. Fetal Diagn Ther 1996;11:85-93.
4. NAGEL HT, VANDENBUSSCHE FP, KEIRSE MJ et al. Amniocentesis before 14 completed weeks at an alternative to transabdominal chorionic villus sampling: a controlled trial with infant follow-up. Prenat Diagn 1998;18:465-75.
5. NICOLAÏDES KH, DE LOURDES BM, PATEL F, SNIJDERS R. Comparison of chorion villus sampling and early amniocentesis for karyotyping in 1.492 singleton pregnancies. Fetal Diagn Ther 1996;11:9-15.
6. SUNDBURG K, BANG J SMIDT-JENSEN S et al. Randomised study of risk of fetal loss related to early amniocentesis versus chorionic villus sampling. Lancet 1997;350:697-703.
7. WILSON RD, JOHNSON J, WINDRIM R, et al. The early amniocentesis study: a randomized clinical trial of early amniocentesis and midtrimester amniocentesis II. Evaluation of procedure details and neonatal congenital anomalies. Fetal Diagn Ther 1997;12:97-101.
8. BRUMFIELD CG, LIN S, CONNER W, COSPER P, DAVIS RO, OWEN J. Pregnancy outcome following genetic amniocentesis at 11-14 versus 16-19 weeks’ gestation. Obstet Gynecol 1996;88:638-9.
9. CEDERHOLM M, AXELSSON O. A prospective comparative study on transabdominal chorionic villus sampling and amniocentesis performed at 10-13 week’s gestation. Prenat Diagn 1997;17:311-7.
10. COLLINS VR, WEBLEY C, SHEFFIELD LJ, HALLIDAY JL. Fetal outcome and maternal morbidity after early amniocentesis. Prenat Diagn 1998;18:767-72.
11. ALFIREVIC Z, GOSDEN C, NEILSON JP. Early amniocentesis versus chorion villus sampling (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 1998.