Samenvatting

Achtergrond

Epicondylitis treft jaarlijks 1 tot 3% van de volwassen bevolking. De incidentie wordt geschat op 4 tot 7 per 1 000 patiënten per jaar. De meeste gevallen worden behandeld door de huisarts. Er zijn weinig gegevens over de superioriteit van één behandeling versus een andere of versus een afwachtende houding (1).

Bestudeerde populatie

In Australië werden 198 volwassenen met een gemiddelde leeftijd van 47,6 jaar (35% vrouw) en met een klinische diagnose van epicondylitis sinds minstens zes weken, opgenomen in de studie. Exclusiecriteria: o.a. elke behandeling van de elleboog in de voorbije zes maanden, een bilaterale tenniselleboog, een cervicale radiculopathie, een voorgeschiedenis van luxatie of fractuur, elleboogchirurgie of peesruptuur.

Onderzoeksopzet

In een gerandomiseerde, gecontroleerde, enkelblinde studie kreeg een groep (n=66) acht sessies (van 30 minuten) kinesitherapie verdeeld over zes weken. De kinesitherapie bestond uit manipulatie van de elleboog en therapeutische oefeningen, alsook het aanleren om manipulaties en oefeningen zelf uit te voeren. Een tweede groep (n=65) kreeg één infiltratie met 1% lidocaïne (1 cc) + 10 mg triamcinolone acetonide (1 cc) (en eventueel een tweede na twee weken) en het advies om progressief de normale activiteiten te hervatten. Een derde groep (n=67) kreeg alleen specifieke instructies om de dagelijkse activiteiten aan te passen en kreeg de toelating om analgetica, warmte, koude of een sjaal te gebruiken.

Uitkomstmeting

Primaire uitkomstmaten: globale verbetering (gemeten met een Likert-schaal en uitgedrukt als slaagpercentage en aantal recidieven na zes weken), kracht om te knijpen zonder pijn en beoordeling van de onderzoeker van de ernst van de klachten. Het slagen van de behandeling was gedefinieerd als een complete genezing of een sterke verbetering op de Likert-schaal van globale verbetering. Secundaire uitkomstmaten: ernst van de pijn in de voorbije week en functionele beperkingen van de elleboog. De uitkomstmaten werden gemeten bij het begin en na 3, 6, 12, 26 en 52 weken. De analyse werd uitgevoerd volgens intention-to-treat en per protocol.

Resultaten

Voor de primaire uitkomstmaten hadden de infiltraties na zes weken een significant beter effect dan kinesitherapie (behalve voor ‘globale verbetering’) of afwachtende houding: de slaagpercentages waren respectievelijk 78%, 65% en 27%. Na 52 weken hadden de infiltraties voor alle uitkomstmaten significant minder effect dan kinesitherapie en voor twee van de drie uitkomsten (globale verbetering en oordeel over de ernst van de klachten) waren infiltraties niet beter dan een afwachtende houding: slaagpercentages waren respectievelijk 68%, 94% en 90%. Na 52 weken werd er geen enkel significant verschil vastgesteld tussen kinesitherapie en een afwachtende houding voor alle primaire uitkomstmaten (zie tabel).

Het aantal recidieven drie tot zes weken na infiltratie (72%) was hoger dan bij kinesitherapie (8%) of afwachtende houding (9%). De verschillen waren echter statistisch niet significant met het voorziene 99% betrouwbaarheidsinterval.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat na zes weken een therapeutische aanpak, die manipulatie van de elleboog combineert met oefeningen, beter is dan een afwachtende houding en op lange termijn beter is dan corticosteroïdinfiltraties. Infiltraties zijn effectiever op korte termijn, maar er is een toegenomen aantal recidieven. Het merendeel van de epicondylitiden verbetert op lange termijn door eenvoudige informatie en ergonomisch advies.

Financiering

University of Queensland en National Health and Medical Research Council, Primary Health Care Project Grant, Australia

Belangenvermenging

De auteurs vermelden dat er geen belangenvermenging is.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Deze studie is methodologisch goed opgezet (randomisatie, uitkomstmaten, …) en de resultaten van de per protocol analyse en de intention-to-treat analyse verschillen weinig van elkaar. De onderzoeksvraag is belangrijk voor de eerstelijnsgezondheidszorg. De studie heeft echter een aantal beperkingen. De zes kinesitherapeuten hadden weliswaar een opleiding gekregen om de behandeling te uniformiseren, maar acht patiënten kregen toch niet de correcte behandeling en bij zeven patiënten was de behandeling niet volledig. Een placebo-effect van kinesitherapie en infiltraties is niet onderzocht. Bovendien werden in de groep met een afwachtende houding twee maal zoveel analgetica of NSAID’s gebruikt als in de infiltratie- en de kinesitherapiegroep. Het feit dat men patiënten includeerde met epicondylitis sinds minstens zes weken, kan een negatieve invloed gehad hebben op het genezingspercentage in de groep met afwachtende houding. Het economische belang van functionele beperkingen is niet bestudeerd.

Resultaten en andere studies

Infiltraties zijn in deze studie effectiever op korte termijn, maar veroorzaken meer recidieven en geven een minder goed resultaat op lange termijn. Een systematische review die verschillende fysiotherapeutische interventies evalueerde, toonde een iets kleiner effect van kinesitherapie versus infiltraties met corticosteroïden voor de verbetering van symptomen op korte termijn, maar een beter effect op langere termijn (2). Recente studies die infiltraties met een afwachtende houding of met medicatie vergelijken, toonden op korte termijn (drie tot zes weken) een beter resultaat met infiltraties, maar op middellange en lange termijn (drie tot twaalf maanden) geen verschil tussen infiltraties en afwachtende houding (1). Een studie waarin kinesitherapie werd vergeleken met massage, ultrageluid en oefeningen (negen sessies), kon geen enkel significant voordeel versus afwachtende houding aantonen (1). In een RCT (n=62) hadden oefeningen tot elf maanden later een positief effect op pijn en functionele beperkingen in vergelijking met placebo (3). Een recente studie vond een voordeel van lokale injectie met botulinetoxine A versus placebo tot achttien weken na de behandeling (4).

Voor de praktijk

Deze eerste langetermijnstudie toont een globaal voordeel van kinesitherapie in de behandeling van radiale epicondylitis, maar ze herinnert er ons ook aan dat het merendeel van de epicondylitiden op lange termijn verbetert met informatie en ergonomisch advies. De NHG-Standaard raadt aan om de spontane genezing af te wachten (negen maanden), activiteiten die onverdraagbare pijn veroorzaken te limiteren en analgetica (paracetamol of NSAID’s) te gebruiken (5). Ook lokale infiltraties met triamcinolonacetaat (+ lidocaïne) kunnen gebruikt worden wanneer de patiënt langdurig veel ongemak ondervindt bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Kinesitherapie en chirurgie zijn niet aanbevolen. In Minerva concludeerden we eerder al dat een afwachtende houding of kinesitherapie op lange termijn (52 weken) een beter resultaat geeft dan infiltraties met een corticosteroïd en dat infiltraties alleen op korte termijn (zes weken) enig voordeel hebben (1).

Besluit

Deze studie toont aan dat bij een radiale epicondylitis (tenniselleboog) kinesitherapie na zes weken meer globale verbetering geeft dan een afwachtende houding en op lange termijn (52 weken) beter is dan een infiltratie met corticosteroïden. Op lange termijn echter (52 weken) is kinesitherapie niet beter dan een afwachtende houding en geeft een afwachtende houding een beter resultaat dan infiltraties met corticosteroïden. Het hoge aantal recidieven bij infiltraties is een reden om hiermee voorzichtig te zijn. Bij veel pijn en/of belangrijke functionele beperkingen kan voor een effect op korte termijn kinesitherapie overwogen worden.

1. Dewachter J. Behandeling van laterale epicondylitis. Minerva 2003;2(2):23-25.
2. Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, et al. A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2005;39:411-22.
3. Selvanetti A, Barrucci A, Antonaci A, et al. L’esercisio eccentrico melia rieducazione funzionale dell’epicondilite. Med Sport 2003;56:103-13.
4. Placzek R, Drescher W, Deuretzbacker G, et al. Treatment of chronic radial epicondylitis with botulinum toxin A. A double-blind, placebo-controlled, randomized multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2007;89:255-60.
5. Assendelft WJJ, Rikken SAJJ, Mel M, et al. NHG-Standaard Epicondylitis. Huisarts Wet 1997;40:21-6.