Tijdschrift voor Evidence-Based Medicine
Lithium ter preventie van suïcide bij stemmingsstoornissen
Minerva 2007 Volume 6 Nummer 3 Pagina 43 - 45
Zorgberoepen
Duiding van
Cipriani A, Pretty H, Hawton K, Geddes JR. Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials. Am J Psychiatry 2005;162:1805-19.
Klinische vraag
Wat is bij patiënten met een stemmingsstoornis het effect van lithium op suïcidepreventie en globale mortaliteit, in vergelijking met placebo en andere actieve behandelingen?
Besluit
Uit deze meta-analyse blijkt dat lithium effectief is als preventie van suïcide, vrijwillige zelfbeschadiging en mortaliteit door alle oorzaken bij patiënten met stemmingsstoornissen. Op basis van deze meta-analyse kunnen geen conclusies worden getrokken over de indicatie voor lithium bij stemmingsstoornissen in het algemeen. Bij patiënten die met lithium worden behandeld is een goede opvolging van nier- en schildklierfunctie, alsook van tekenen van toxiciteit aangewezen.
Samenvatting |
Achtergrond |
| Een betere behandeling en hervalpreventie van stemmingsstoornissen lijkt een zinvolle strategie ter preventie van zelfmoord. Uit gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek blijkt dat farmacotherapie (onder andere met lithium) de kans op herval bij stemmingsstoornissen vermindert. Omdat individuele studies te weinig power hebben om uitspraken te doen over een relatief zeldzame uitkomst als suïcide of globale mortaliteit, voeren de auteurs een meta-analyse uit. |
| Methode |
| Systematische review en meta-analyse |
| Geraadpleegde bronnen |
| Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Controlled Trials Register, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO en CINAHL. Daarnaast werden andere relevante artikels en tekstboeken over stemmingsstoornissen gescreend en werden auteurs, experten en producenten van lithium of vergelijkingsproducten gecontacteerd. |
| Geselecteerde studies |
| RCT’s die het effect onderzochten van een langetermijnbehandeling (≥3 maanden) met lithium in vergelijking met placebo of met een andere actieve medicatie op stemmingsstoornissen, waaronder unipolaire depressie, bipolaire stoornis, schizoaffectieve stoornis, dysthymie en ‘rapid cycling’ (patiënten die ≥4 keer per jaar van stemming veranderen), gediagnosticeerd volgens DSM en ICD-criteria. Van 727 referenties werden 32 RCT’s geïncludeerd. |
| Bestudeerde populatie |
| In totaal werden 1 389 patiënten behandeld met lithium en 2 069 met placebo of een andere actieve medicatie. In drie studies werden de patiënten reeds een jaar behandeld met lithium. Twee studies includeerden enkel vrouwen, één studie enkel mannen en twee studies enkel ouderen. |
| Uitkomstmeting |
| Primaire uitkomstmaten: suïcide, zelfbeschadiging (inclusief niet-fatale zelfmoordpogingen) en globale mortaliteit. A priori werd tevens een samengesteld eindpunt van suïcide en zelfbeschadiging bepaald. |
| Resultaten |
| Zeven studies rapporteerden suïcide. Twee patiënten behandeld met lithium versus elf patiënten behandeld met placebo of een andere actieve medicatie (amitriptyline, carbamazepine, lamotrigine) pleegden zelfmoord (OR 0,26; 95% BI 0,09 tot 0,77; p=0,01). Er werden zeven gevallen van zelfbeschadiging gerapporteerd. Het verschil tussen lithium en de controlegroep was daarbij niet significant. De samengestelde uitkomstmaat (suïcide en zelfbeschadiging) kwam significant minder voor in de lithiumgroep (OR 0,21; 95% BI 0,08 tot 0,50; p=0,0005). In elf studies waren er negen overlijdens in de lithiumgroep versus 22 in de controlegroep (OR 0,42; 95% BI 0,21 tot 0,87; p=0,02). In een post-hoc analyse gaven studies die lithium vergelijken met placebo dezelfde resultaten als vergelijking met actieve medicatie. Hetzelfde geldt voor studies die patiënten includeren met unipolaire en met bipolaire depressie. |
| Conclusie van de auteurs |
| De auteurs besluiten dat lithium effectief is als preventie van suïcide, zelfbeschadiging en globale sterfte bij patiënten met stemmingsstoornissen. |
| Financiering |
| Oxfordshire Mental Healthcare National Health Service Trust |
| Belangenvermenging |
| Niet vermeld |
Bespreking |
| Methodologische overwegingen |
| Deze meta-analyse beperkt zich tot gegevens uit gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek. Hierdoor vermijden de auteurs enkele beperkingen van eerdere studies, waarin bijvoorbeeld patiënten die de lithiumbehandeling stopten, gebruikt werden als controle. Het is mogelijk dat patiënten die de discipline voor een behandeling met lithium niet konden opbrengen, een verhoogd suïciderisico hebben. De auteurs vermelden zelf een aantal beperkingen van hun meta-analyse. Zo zijn het aantal suïcides en (vooral) ook het aantal gerapporteerde zelfverwondingen erg klein. Dat is mogelijk te wijten aan het feit dat patiënten met een hoog risico van suïcide niet gerekruteerd worden in RCT’s en dat de opvolging van zelfbeschadiging in deze studies te weinig systematisch en dus te weinig zorgvuldig gebeurt. Ook zijn vele studies van (te) korte duur. Bovendien kan er sprake zijn van publicatiebias, namelijk dat studies die geen voordeel van lithium aantonen niet gepubliceerd zijn. Dat is niet waarschijnlijk, vooral omdat in recente door de farmaceutische industrie gesponsorde trials de publicatiebias eerder in het voordeel van de vergelijkende geneesmiddelen (hoofdzakelijk amitriptyline, carbamazepine en lamotrigine) zou uitvallen. De auteurs wijzen tevens op de grote heterogeniteit van de geïncludeerde studies, zowel qua diagnoses (uni- en bipolaire stoornissen tezamen) als qua gebruikte vergelijkingsmiddelen, maar daar houdt men wel rekening mee bij de statistische verwerking. De meta-analyse had onvoldoende power om interacties tussen variabelen (zoals diagnostische categorie of vergelijkingsproduct) en het effect van lithium aan te tonen. De auteurs wijzen op de consistentie van de bevindingen over de trials. Het levensbeschermende effect van lithium lijkt onafhankelijk van het medicament waarmee wordt vergeleken. De uitkomst ‘mortaliteit door alle oorzaken’ is duidelijk (geen discussie of een overlijden een suïcide is) en is ook klinisch relevant, omdat een positief effect op suïcide mogelijk wordt gecompenseerd door verhoogde mortaliteit ten gevolge van toxiciteit. Deze studie bespreekt het effect van lithium op één bepaalde soort uitkomst: suïcide, zelfbeschadiging en totale mortaliteit. Andere belangrijke uitkomsten, zoals preventie van symptomatisch herval of levenskwaliteit, worden hier niet onderzocht (1-3). |
| Voordelen van een behandeling met lithium |
| Dit is de eerste meta-analyse, gebaseerd op RCT’s, die aantoont dat een bepaalde behandeling het suïciderisico, en met name de mortaliteit ten gevolge van een psychiatrische stoornis, kan verminderen. Op een moment dat er bezorgdheid bestaat over de mogelijkheid dat psychiatrische behandelingen het risico van zelfbeschadiging en suïcide kunnen verhogen (4), is dat een belangrijk gegeven. Dat het daarbij om een ‘oude’ (en goedkope) medicamenteuze behandeling gaat, is opmerkelijk. Het lijkt paradoxaal om een potentieel toxisch middel als lithium te gebruiken om het suïciderisico bij patiënten met stemmingsstoornissen te verminderen, maar toch ondersteunt deze meta-analyse een dergelijke aanpak. Er zijn aanwijzingen dat overdosering met lithium eerder zeldzaam is in een goed opgevolgde onderhoudsbehandeling (5). Daarbij is het nauwgezet opvolgen van de kans op zelfbeschadiging en suïcide een belangrijk aspect van de begeleiding. Tevens blijkt de letaliteit van een acute overdosering met lithium kleiner dan die van de oudere tricyclische antidepressiva, en gelijk aan die van de nieuwere antidepressiva, antipsychotica en anticonvulsiva (6). Hoewel sommige zorgverstrekkers andere geneesmiddelen verkiezen als onderhoudsbehandeling van stemmingsstoornissen en lithium niet voorschrijven omwille van mogelijke verwikkelingen en ongewenste effecten, ontbreekt daarvoor een goede wetenschappelijke onderbouwing. In de praktijk zijn de werkzaamheid en doeltreffendheid van een onderhoudsbehandeling met lithium beter onderbouwd voor patiënten met bipolaire stoornis dan met unipolaire depressie (2,3). Dit blijft een belangrijke overweging bij de keuze van een geneesmiddel. Bij suïcidale patiënten met een goede therapietrouw is de lagere kans op mortaliteit bij gebruik van lithium een bijkomend voordeel. Het opstarten en zeker het opvolgen van een behandeling met lithium voor bipolaire stoornis, gebeurt best in overleg tussen huisarts en psychiater. Nier- en schildklierfunctie dienen te worden opgevolgd. Tevens moet gelet worden op tekenen van neurotoxiciteit, zoals paresthesieën, ataxie, tremor en cognitieve stoornissen (7). |
Besluit |
Uit deze meta-analyse blijkt dat lithium effectief is als preventie van suïcide, vrijwillige zelfbeschadiging en mortaliteit door alle oorzaken bij patiënten met stemmingsstoornissen. Op basis van deze meta-analyse kunnen geen conclusies worden getrokken over de indicatie voor lithium bij stemmingsstoornissen in het algemeen. Bij patiënten die met lithium worden behandeld is een goede opvolging van nier- en schildklierfunctie, alsook van tekenen van toxiciteit aangewezen. |
Literatuur
|
Commentaar
Commentaar