Een aantal recente studies onderzocht de meerwaarde van opvolging van patiënten met een stabiele chronische hartinsufficiëntie door verpleegkundigen, die waren opgeleid om deze patiënten te begeleiden. Het merendeel van de studies toont een gunstig effect op therapietrouw en uitkomst (bijvoorbeeld minder heropnames in het ziekenhuis) (1-3). Andere studies nuanceren dit voordeel echter, onder andere bij personen met een laag risico (4,5). De meest recente publicatie toont een gunstig effect van een telefonische opvolging door verpleegkundigen 1. In de afgelopen tien jaar zijn verschillende studies gepubliceerd die goede klinische resultaten rapporteren van een dergelijke opvolging van chronische patiënten, in het bijzonder diabetici type 2 (6). Maar al deze beloftevolle ervaringen kunnen alleen bestaan en ontwikkeld worden als een interdisciplinaire samenwerking dit mogelijk maakt, zowel bij de voorbereidende stappen, als bij de opvolging van patiënten, met de nadruk op educatieve begeleiding (7).

Alle gezondheidswerkers die zorg dragen voor patiënten zijn betrokken bij deze educatieve begeleiding gericht op een optimale opvolging. Dit vraagt op zijn minst overleg tussen gezondheidswerkers onderling en idealiter een partnership met de patiënt. Teamwerk waarbij de deelnemers elkaar kennen en gezamenlijk gezondheidsprojecten ontwikkelen, vergemakkelijkt de verschillende educatieve stappen. Welke plaats kan dit type interventie hebben in België? Zijn de artsen, in het bijzonder de huisartsen, klaar om te aanvaarden dat adviezen (waaronder ook medicamenteuze) gegeven worden door verpleegkundigen (telefonisch of rechtstreeks) of apothekers? Hoe ervaart de patiënt in de eerste lijn dit? De geslaagde interdisciplinaire samenwerking in de palliatieve thuiszorg is een voorbeeld dat optimisme oproept.

Het gaat hier echter om een educatieve benadering, die ook een specifieke opleiding vereist. En deze benadering is maar zinvol en volledig als meerdere partners erbij betrokken zijn. De thuisverpleegkundige, de behandelende arts of de specialist kunnen zich ook toeleggen op educatieve begeleiding van de patiënt, op voorwaarde dat zij zich hierin vormen en er de nodige prioriteiten aan toekennen (onder andere door hieraan tijd te besteden). In de opleiding voor therapeutische educatie is bewustwording van het belang van luisteren en het ontwikkelen van empathie belangrijk (8,9). Dit is bekend terrein voor de huisarts die vertrouwd is met een globale benadering van de patiënt in zijn context. Kennis van de fasen van het motivationele interview is een voordeel. We moeten rekening houden met de ideeën van de patiënt over zijn gezondheid en ziektes, zijn levensdoelen, de rol van de omgeving, zijn stappen in de aanvaarding van zijn ziekte of zijn rouw om verlies van gezondheid. Met andere woorden, we moeten onze relationele vaardigheden ontwikkelen voor wederzijds overleg en respect voor de patiënt met zijn waarden en keuzes.

Een nieuw gegeven waarmee we rekening moeten houden is de ongelijke verdeling van huisartsen in ons land. Ver van de steden en in achtergestelde stadswijken zijn minder huisartsen gevestigd, waardoor de taakverdeling mogelijk minder efficiënt is. De veroudering van de populatie met een groter aantal chronisch zieken is evenmin een realiteit die we kunnen ontwijken. Nieuwe wegen moeten worden uitgetekend om dit grote aantal chronische patiënten te begeleiden. Een partnership tussen patiënt, huisarts en verpleegkundige, eventueel ook in samenwerking met de apotheker en andere gezondheidswerkers, is één van deze pistes.

J. Laperche en P. Chevalier

1. GESICA Investigators. Randomised trial of telephone intervention in chronic heart failure: DIAL trial. BMJ 2005;331:425-9.
2. Stromberg A. The crucial role of patient education in heart failure. Eur J Heart Fail 2005;7:363-9.
3. DeWalt DA, Pignone M, Malone R, et al. Development and pilot testing of a disease management program for low literacy patients with heart failure. Patient Educ Couns 2004;55:78-86.
4. Galbreath AD, Krasuski RA, Smith B, et al. Long-term healthcare and cost outcomes of disease management in a large, randomized, community-based population with heart failure. Circulation 2004;110:3518-26.
5. DeBusk RF, Miller NH, Parker KM, et al. Care management for low-risk patients with heart failure: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:606-13.
6. Toombs SK. The meaning of illness: a phenomenological account of the different perspectives of physician and patient. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1992.
7. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ 2002;324:819-23.
8. Cagnaire R, d’Yvernois JF. Apprendre à éduquer le patient. Paris: Maloine, 2004.
9. ANAES. L’information du patient: recommandations destinées aux médecins. Dossier de presse. ANAES 27 avril 2000.l (geraadpleegd op 9 juni 2006).