Samenvatting

Achtergrond

Spinale artrodese als behandeling van chronische lagerugpijn staat momenteel ter discussie, terwijl anderzijds steeds meer patiënten wordt aangeraden om deel te nemen aan een multidisciplinair revalidatieprogramma.

Bestudeerde populatie

In vijftien hospitalen van het Verenigd Koninkrijk werden door ervaren chirurgen 349 patiënten tussen 18 en 55 jaar oud met chronische (>1 jaar) lagerugpijn gerekruteerd. Noch de artsen, noch de patiënten wisten met zekerheid welke behandeling (heelkunde of revalidatie) de beste keus was. Exclusiecriteria waren: infectieuze of inflammatoire pathologie, tumor, fractuur, psychiatrische ziekte, zwangerschap, voorgeschiedenis van spinale chirurgie. Uiteindelijk werden 176 patiënten met gemiddeld 8 (1-35) jaar lagerugpijn in de studie opgenomen. Zevenenzestig procent van de deelnemers was tussen 30 en 50 jaar oud.

Onderzoeksopzet

In een multicenter gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek werden de deelnemers verdeeld in twee groepen. Bij de eerste groep (n=176) werd spinale chirurgie (fusie of flexibele stabilisatie) uitgevoerd en de tweede groep (n=173) werd ambulant behandeld met een intensief revalidatieprogramma, bestaande uit drie weken individueel aangepaste specifieke rugoefeningen en algemene uithoudingsoefeningen gespreid over vijf sessies per week. De sessies vonden plaats in het centrum en werden begeleid door een kinesitherapeut. Alle patiënten werden geëvalueerd door een klinisch psycholoog om onredelijke angsten of foutieve opvattingen over ruglijden op te sporen en deze met gedragstherapie te behandelen. Follow-up gebeurde na 6, 12 en 24 maanden.

Uitkomstmeting

De twee primaire uitkomsten waren de ‘Oswestry low back pain disability index’ en de ‘shuttle walking test’ na 24 maanden. Secundaire eindpunten waren levenskwaliteit (SF-36-vragenlijst), angst en depressie en complicaties. De analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Resultaten

Voor ongeveer 81% van de patiënten waren twee jaar na randomisatie studiegegevens beschikbaar. In de revalidatiegroep onderging 28% van de patiënten toch spinale chirurgie. Na twee jaar was de Oswestry-index meer verbeterd in de chirurgiegroep [van 46,5 (SD 14,6) naar 34,0 (SD 21,1)] vergeleken met de revalidatiegroep [van 44,8 (SD 14,8) naar 36,1 (SD 20,6)]. Dit kwam neer op een gemiddeld verschil van -4,1% (95% BI -8,1 tot -0,1; p=0,045) in het voordeel van de chirurgiegroep. Tussen de groepen was er geen statistisch significant verschil in ‘shuttle walking test’ en andere uitkomsten. Intraoperatieve complicaties kwamen voor bij negentien patiënten (onder andere bloedingen, scheur in de dura, problemen met het implantaat) en elf patiënten in de chirurgiegroep moesten binnen twee jaar opnieuw geopereerd worden. In de revalidatiegroep werden geen complicaties beschreven.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat in beide groepen na twee jaar de invaliditeit mogelijk onafhankelijk van de behandeling was gedaald. Het statistische verschil haalde maar juist de drempel van de klinische relevantie en het potentiële risico en de kosten van chirurgie moeten daarbij worden afgewogen. Er is daarom geen evidentie dat primaire spinale fusie beter is dan intensieve revalidatie gecombineerd met gedragstherapie.

Financiering

‘Medical Research Council’ (UK), ‘NHS’ en private ziekteverzekeringen

Belangenvermenging

Twee auteurs kregen van Synthes fondsen om een arts-assistent in spinale chirurgie in dienst te nemen.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Een belangrijke bias in deze studie is dat patiënten werden geselecteerd wanneer zijzelf of hun arts twijfelde of revalidatie of chirurgische stabilisatie de beste oplossing was voor hun probleem. Dit zijn vage inclusiecriteria. Patiënten die het meeste baat zouden hebben bij chirurgie, zijn dus misschien uitgesloten, evenals patiënten met belangrijke fysieke beperkingen. Dit blijkt uit de matig slechte Oswestry-scores bij de start van de studie. Dit is één van de redenen waarom een aantal spinale centra en chirurgen niet heeft willen deelnemen aan deze studie. Negentien procent van de patiënten was na 24 maanden verloren voor followup, hetgeen de validiteit van de conclusies limiteert. Van de revalidatiegroep werd 28% toch geopereerd, en omgekeerd stapte 4% over naar oefentherapie. In de intention-to-treatanalyse werden de uitkomsten geanalyseerd volgens de toegewezen behandeling en niet volgens de uiteindelijk verkregen behandeling. Bij de beoordeling van de resultaten moeten we hiermee rekening houden.

De revalidatietherapie in deze studie was intensief en werd begeleid door een gedragspsycholoog. Dit verschilt van klassieke fysiotherapie. Deze combinatie van oefentherapie met cognitieve gedragstherapie is niet routinematig beschikbaar. Nochtans wijzen deze en ook andere studies erop dat dit beter wel het geval zou zijn (1). Het zou interessant geweest zijn ook een controlegroep te includeren, die niet specifiek werd behandeld, om zo de natuurlijke evolutie van de lagerugpijnklachten vast te leggen.

Welke patiënten?

Spinale lumbale fusie wordt niet alleen uitgevoerd bij patiënten met lagerugpijn, maar ook met ischialgie en/of neurologische afwijkingen in de onderste ledematen. Lagerugpijn en symptomen in de benen zijn twee verschillende klinische entiteiten. Lagerugpijn is het onderwerp van deze studie. Men differentieerde de resultaten niet volgens oorzaak (spondylolysis, spondylolisthesis, degeneratieve anterolisthese, postdiscectomierugpijn, degeneratieve discusziekte, enzovoort...), noch volgens de toegepaste chirurgische techniek . De auteurs onderbouwen dit met een Zweedse studie (2), waarin men geen verschil vond tussen drie chirurgische technieken van lumbale artrodese. Discusvervanging door een prothese werd in deze groep niet toegepast.

Andere studies

Dit is één van de weinige gerandomiseerde studies die een oefenprogramma met chirurgie vergelijken bij chronische lagerugpijn. De Cochrane review includeert twee studies (3). In de studie van Möller et al. werden 77 patiënten met isthmische spondylolyse operatief behandeld en 34 met een oefenprogramma. Na twee jaar was de winst op de Oswestry-score groter in de chirurgische groep (2). In de Zweedse studie van Fritzell et al. met 294 patiënten, was de winst op de Oswestry-schaal groter in de chirurgische groep vergeleken met routinefysiotherapie (4). Na twee jaar was er weinig of geen effect van fysiotherapie, maar dit is mogelijk deels te wijten aan de (beperkte) intensiteit van de behandeling.

De NHG-Standaard lagerugpijn (5) legt de nadruk op psychologische ondersteuning, het omgaan met de klachten, het accepteren van de status-quo, en niet op het verdwijnen van de pijn. Fysieke revalidatie wordt besproken, maar er is geen duidelijke richtlijn voor de keuze voor chirurgie. De Europese Standaard (6) stelt voor om chirurgie slechts te overwegen bij zorgvuldig geselecteerde patiënten, na twee jaar toepassen van alle aanbevolen conservatieve behandelmethoden en bij patiënten met hevige pijn en maximaal twee aangetaste niveaus.

Besluit

Deze studie toont aan dat bij bepaalde patiënten met chronische lagerugpijn een intensief oefenprogramma gecombineerd met psychologische begeleiding even effectief is als spinale artrodese. De studiepopulatie is echter niet duidelijk omschreven, zodat uit deze studie niet op te maken is welke patiënten baat kunnen hebben bij een chirurgische behandeling.

1. Lindstrom I, Ohlund C, Eek C, et al. The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operant-conditioning behavioral approach. Phys Ther 1992;72:279-90.
2. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A; Swedish Lumbar Spine Study Group. Chronic low back pain and fusion: a comparison of three surgical techniques: a prospective multicenter randomized study from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 2002;27:1131-41.
3. Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 1.
4. Möller H, Hedlund R. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis - a prospective randomized study: part 1. Spine 2000;25:1711-5.
5. Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, et al. NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn. Huisarts Wet 2005;48: 113-23.
6. Airaksinen O, Brox JL, Cedrasch C, et al. European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain.