Samenvatting

Achtergrond

Het toedienen van nitroglycerine sublinguaal in geval van acute pijn op de borst is een algemeen gebruik en is zelfs een diagnostisch criterium. Nochtans is deze procedure onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd.

Bestudeerde populatie

Van de 1 098 patiënten die op de spoedgevallendienst van een perifeer ziekenhuis in Baltimore (Verenigde Staten) opgenomen werden omwille van pijn op de borst of ter uitsluiting van een myocardinfarct werden er 459 opgenomen in de studie. De 603 patiënten die werden geëxcludeerd vertoonden geen pijn op de borst meer op het ogenblik dat zij werden onderzocht en sommigen bleken niet in staat om hun pijn te kwantificeren. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was ongeveer 59 jaar, 53-55% was vrouw, 42-45% rookte en 31 tot 41% had een voorgeschiedenis van coronaire hartziekte.

Onderzoeksopzet

In dit prospectief observationeel cohortonderzoek vergeleek men de respons van de patiënten op toediening van 0,4 mg nitroglycerine sublinguaal met de uiteindelijke diagnose. Na vier maanden follow-up werden de patiënten telefonisch geëvalueerd.

Uitkomstmeting

Een ‘nitroglycerinerespons’ werd gedefinieerd als een vermindering met ten minste 50% van de pijn vijf minuten na toediening van nitroglycerine. De pijn werd door de patiënt zelf gescoord op een pijnschaal van 1 tot 10. De diagnose ‘actief coronair syndroom’ was gedefinieerd als een toegenomen concentratie troponine-T in het bloed, een 70% stenose bij coronarografie, een positieve inspanningstest of aanwezigheid van vooropgestelde klinische criteria, die door een cardioloog die blind was voor de resultaten van de nitroglycerinetest werden beoordeeld.

Resultaten

Van de 459 geïncludeerde patiënten was er bij 181 (39%) een nitroglycerinerespons. Van de 389 (85%) patiënten van wie de gegevens na vier maanden follow- up bekend waren, hadden 141 (31%) een acuut coronair syndroom doorgemaakt. Bij 275 (60%) patiënten was de pijn niet van cardiale oorsprong en bij 43 patiënten (9%) kon de oorzaak niet worden achterhaald. In de groep met een acuut coronair syndroom reageerden 49 (35%) patiënten positief op nitroglycerine en in de groep zonder coronair syndroom waren er eveneens 113 (41%) patiënten met een nitroglycerinerespons (zie tabel).

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat bij patiënten uit de algemene populatie met ‘pijn op de borst’ een vermindering van die pijn na het toedienen van nitroglycerine de aanwezigheid van een acuut coronair syndroom niet voorspelt. Deze procedure mag volgens hen niet worden gebruikt bij het stellen van de diagnose.

Financiering

National Heart, Lung and Blood Institute (V.S.)

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Controverse over nitraten bij angor

Het effect van de toediening van nitraten in geval van ‘pijn op de borst’ is nog steeds erg controversieel. Volgens de NHG-Standaard ‘Stabiele angina pectoris’ (1) is in geval van stabiele inspanningsangor het voorbijgaan van de pijn door rust en/of door nitraten één van de drie diagnostische criteria, maar de ‘American Heart Association’ en de ‘American College of Cardiology’ (2) hechten hieraan dan weer minder belang.Ook volgens de NHG-Standaard ‘Acuut coronair syndroom’ (noot 9) zou in geval van instabiele angina pectoris, een verlichting van de pijn door nitraten eerder pleiten tegen de aanwezigheid van een acuut myocardinfarct, maar voor deze aanbeveling wordt dan weer geen enkele referentie vermeld (3).

Selectie van patiënten

Onmiddellijk stelt de lezer vast dat de meeste, zoniet alle patiënten met stabiele inspanningsangor, niet zijn opgenomen in deze studie. Het moeten immers allemaal patiënten zijn die bij aankomst op de dienst spoedgevallen nog steeds pijn ondervinden op de borst. Dit bleek bij meer dan de helft van de gevallen, namelijk 603 van de 1 098 patiënten (55%) die zich presenteerden met initiële borstpijn, niet meer het geval! Het merendeel van deze patiënten heeft dus waarschijnlijk een stabiele angina pectoris. Omdat ze door relatieve rust reeds klachtenvrij waren, kwamen ze (dus) daarom niet meer in aanmerking voor het studieprotocol. Men mag al direct besluiten dat dit onderzoek niet relevant is voor de grote groep van eerstelijnspatiënten met stabiele inspanningsangor. Maar dit is geen groot probleem, aangezien stabiele inspanningsangor in eerste instantie toch een ‘anamnestische’ diagnose is. Diamond en Forrester hebben reeds in 1979 de kans op coronaire hartziekte op basis van leeftijd, geslacht en aard van de pijn in kaart gebracht, door anamnestische gegevens te vergelijken met uitkomsten van coronarografie (4). Met alleen anamnese kan een zeer goede inschatting van de kans worden gemaakt en een nitraattest, evenals andere diagnostische middelen zoals inspanningscardiogram en thalliumscintigrafie van het myocard, zijn dan overbodig.

Oordeel van de huisarts goede voorspeller

Een andere methodologische beperking van deze studie is het feit dat men geen enkele moeite doet om op klinische en anamnestische basis een indruk te krijgen van de voorkans op cardiaal lijden bij iemand met ‘pijn op de borst’. Het is immers bekend dat bij deze patiënten uiteindelijk maximaal slechts één op de vijf een acuut coronair syndroom zal vertonen en het is de opdracht van de eerste lijn om deze patiënten zo efficiënt mogelijk te benoemen (5). Hierin slaagt de huisarts ook grotendeels: de voorspellende waarde van het oordeel van een huisarts voor het uitsluiten van ernstige cardiale pathologie bij patiënten met ‘pijn op de borst’ bedraagt 96%, hetgeen bijzonder hoog is 5. De kans echter dat ernstige ziekten zoals een acuut myocardinfarct of instabiele angina pectoris daadwerkelijk worden aangetroffen wanneer de huisarts daarvoor verwijst, is 50%. Het is dus vooral deze groep van patiënten die ons interesseert. Kunnen we in deze groep de diagnose verfijnen met behulp van een nitraattest? De eerstelijnsarts beschikt immers enkel over anamnestische (voorgeschiedenis, klinisch voorkomen en pijnkarakteristieken) en klinische (lage bloeddruk, ritmestoornissen, hartauscultatie) argumenten om de verwijsdrempel te bereiken. De markers voor coronair lijden worden pas positief na meerdere (drie tot zes) uren en dus onbruikbaar op het acute moment. Van het ECG is ook bekend dat het in het begin vals-negatief kan zijn. Hoewel de huisarts op basis van een cluster van klinische gegevens al tot een redelijk goed oordeel kan komen, zou een bijkomende gevoelige diagnostische test meer dan welkom zijn.

Subgroepen?

In dit onderzoek beschikken we jammer genoeg niet over gegevens met betrekking tot de verwijzingscriteria en/of informatie om de voorkans op klinische gronden te kunnen inschatten. Men had bijvoorbeeld de gegevens van het bij de opname uitgevoerde ECG in de beslisboom kunnen betrekken. Eigenlijk wordt in deze studie een irrelevant diagnostisch protocol getest (‘bij iedereen nitraat onder de tong en dan zien we wel’) bij patiënten van wie we niet weten of ze vooraf in de eerste lijn door een huisarts zijn onderzocht. Een studie waarin men criteria voor mogelijke meerwaarde van een nitraattoediening onderzoekt bij specifieke patiëntengroepen (bijvoorbeeld patiënten met een klinisch vermoeden van instabiele angina pectoris of met een cardiovasculaire voorgeschiedenis of een slecht cardiovasculair risicoprofiel) is waarschijnlijk relevanter voor de praktijk. Opvallend in deze studie is dat in de groep die niet reageert op nitraat, gedurende de opnameperiode meer acute myocardinfarcten worden vastgesteld (18% met 95% BI 14 tot 24 versus 11% met 95% BI 7 tot 17; p=0,06, NS). De cardiale voorgeschiedenis van de niet-responders is significant meer belast (p=0,04) en meer patiënten hebben tegelijkertijd zuurstoftherapie nodig (p=0,07). In het algemeen vertonen deze patiënten een trend van een slechter cardiovasculair risicoprofiel (hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie, roken, familiale voorgeschiedenis en langdurig nitraatgebruik). Deze risicogroepen zijn in deze studie echter te klein om subgroepanalyse mogelijk te maken. Het is verwonderlijk dat er zo weinig ECG-afwijkingen in beide groepen worden gevonden. Slechts 4% van de patiënten die op nitroglycerine reageren en 6% van de niet-responders (p>0,2) vertoont een STsegmentelevatie en evenveel een ST-segmentdepressie bij opname! In een onderzoek in een Nederlandse groepspraktijk bij patiënten met pijn op de borst, variërend van aspecifieke pijn tot vermoeden van myocardinfarct, vertoonde 29% van de patiënten een ECG-afwijking die een rechtstreekse impact had op het beleid (6).

Ten slotte valt op dat er uiteindelijk na vier maanden bij niemand van de 217 patiënten met pijn op de borst en een negatief testonderzoek, een acuut coronair syndroom wordt vastgesteld. Dit was wel het geval bij twaalf patiënten uit de groep van 122 patiënten die nooit een fietsproef of coronarografie ondergingen, omdat op klinische gronden ‘duidelijk’ was dat ze geen acuut coronair syndroom hadden.

Besliskundig

Bij deze studie zijn vele kanttekeningen te maken, maar als we de diagnostische karakteristieken van de ‘nitroglycerinetest’ bekijken, kunnen we voor de praktijk toch enkele conclusies trekken. De sensitiviteit is 0,35 (49/141) en de specificiteit is 0,59 (162/275). De likelihoodratio van een positieve test wordt dan 0,85; met andere woorden: wanneer een patiënt positief reageert op de ‘nitroglycerinetest’, dan neemt de kans dat hij leidt aan een coronair syndroom niet toe. De likelihoodratio van een negatieve test is 0,9 (diagnostisch landschap is een visuele voorstelling van een concentrisch aantal (meestal twee) reeksen werkhypothesen als verklaring voor een klacht van een patiënt, een bevinding of een cluster van beide. De binnenste cirkel vertegenwoordigt hypothesen waarbij de arts de taak heeft om binnen een door hem verantwoord tijdsbestek adequate en gerichte actie te ondernemen om ernstige verwikkelingen voor de patiënt te voorkomen. De volgende cirkel vertegenwoordigt andere mogelijke verklaringen voor het probleem met minder ernstige gevolgen voor de patiënt, ofwel met minder behandelmogelijkheden. Op deze manier geeft een landschap reliëf aan een reeks werkhypothesen. Het landschap is niet star, maar kan gedurende het hulpverleningsproces voortdurend veranderen.">ontkennende kracht is 1,1), hetgeen betekent dat een dergelijke uitslag evenmin argumenten kan aandragen om iemand gerust te stellen (de kans op afwezigheid van een coronair probleem blijft gelijk). Deze testeigenschappen zijn dus absoluut onvoldoende om bruikbaar te zijn in de diagnostiek van een acuut coronair syndroom bij een patiënt met pijn op de borst die de spoeddienst bezoekt. Sterker nog, de test schept enkel verwarring.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie heeft vele beperkingen, maar leert ons toch dat de diagnostische en prognostische waarde van het toedienen van nitraten (en het effect op de pijn) bij een patiënt met pijn op de borst onvoldoende is. In afwachting van beter diagnostisch onderzoek over patiënten met pijn op de borst in de eerste lijn, benadrukken we de stelling van de NHG-Standaard: bij patiënten met het vermoeden van een acuut coronair syndroom, zelfs als de klachten verdwijnen door (rust en/of) nitraten,verwijst de huisarts dezelfde dag nog door voor een verdere cardiologische oppuntstelling (3).

De redactie

1. Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, et al. NHG Standaard Stabiele angina pectoris (tweede herziening). Huisarts Wet 2004;47:83-95.
2. Task Force on Practice Guidelines (Committee on the ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction–2002: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Circulation 2002;106:1893-900.
3. Rutten FH, Grundmeijer HTML, Grijseels EWM, et al. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (Acuut myocardinfarct en instabiele angina pectoris). Huisarts Wet 2003;46:831-43.
4. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in clinical diagnosis of coronary artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-8.
5. van der Does E,Lubsen J, Pool J.Acute myocardial infarction: An easy diagnosis in general practice? J R Coll Gen Pract 1980;30:405-9.
6. Rutten FH, Kessels AGH, Willems FF, Hoes AW. Is electrocardiografie in de huisartspraktijk nuttig? Huisarts Wet 2001;44:477-81.