Samenvatting

Achtergrond

Er bestaat een consensus dat alle astmatici, behalve degenen die aan de mildste vorm lijden, een antiinflammatoire basisbehandeling moeten krijgen. Inhalatiecorticosteroïden zijn de hoeksteen van deze behandeling. Hoewel de plaats van leukotrieenreceptorantagonisten nog ter discussie staat, gaan er stemmen op om ze te gebruiken als alternatief voor inhalatiecorticosteroïden in geval van mild astma.

Methode

Systematische review en meta-analyse

Geraadpleegde bronnen

De auteur zocht in Medline, Embase, CINAHL en de Cochrane Library. Daarnaast contacteerde zij farmaceutische firma’s die leukotrieenreceptorantagonisten en inhalatiecorticosteroïden produceren.

Geselecteerde studies

Gerandomiseerde, gecontroleerde studies met een duur van 28 dagen of meer, waarbij leukotrieenreceptorantagonisten en inhalatiecorticosteroïden met een dosis equivalent aan 400-450 µg beclometason werden vergeleken. Enkel ß2-agonisten en orale corticosteroïden als noodmedicatie waren toegelaten. Dertien studies (waarvan één bij kinderen) werden op basis van deze criteria geselecteerd.

Bestudeerde populatie

Volwassenen en kinderen (ouder dan twee jaar) met mild tot matig astma

Uitkomstmeting

Het primaire eindpunt was het aantal exacerbaties waarvoor gebruik van systemisch toegediende corticosteroïden noodzakelijk was. Verschillen tussen de groepen werden berekend met het fixed effects model en het random effects model.

Resultaten

Patiënten behandeld met een leukotrieenreceptorantagonist hadden 60% meer kans om een exacerbatie door te maken die met systemische corticosteroïden behandeld moest worden (RR 1,6; 95% BI 1,2-2,2; NNH 27; 95% BI 13-81). Daarnaast vertoonden de gebruikers van inhalatiecorticosteroïden ten opzichte van de beginwaarde significant meer verbetering van de FEV1 en de ochtendpiekstroom is de maximale volumestroom die tijdens maximaal geforceerde expiratie (na volledige inademing) bereikt wordt. Deze test geeft een globale indruk van de ventilatoire functie en is geschikt voor metingen buiten het longfunctielaboratorium. Deze test is echter aspecifiek. De gemiddelde waarde bij volwassenen is 10 liter/seconde (600 liter/min). De spreiding rond de referentiewaarde bedraagt 15-20%. De piekstroomvariabilitiet (%) is het verschil tussen de hoogste waarde (’s avonds) en de laagste waarde (’s ochtends) van de dag, gedeeld door het gemiddelde van deze waarden, maal honderd.">piekstroom dan de gebruikers van leukotrieenreceptorantagonisten: gewogen gemiddelde verschil is het resultaat van de gepoolde en gewogen resultaten van studies met continue uitkomsten (met vermelding van gemiddeldes en standaarddeviaties).">gewogen gemiddeld verschil van respectievelijk 130 ml (80 ml tot 170 ml) en 19 liter/min (14 liter tot 24 liter). Het gebruik van inhalatiecorticosteroïden leidde ook tot significant minder nachtelijk ontwaken, een geringere nood aan ß2-mimetica en meer dagen zonder klachten. Er was geen verschil in optreden van ongewenste effecten.

Conclusie van de auteur

De auteur besluit dat inhalatiecorticosteroïden in een dosis equivalent aan 400-450 µg beclometason per dag werkzamer zijn dan leukotrieenreceptorantagonisten als basisbehandeling voor mild tot matig astma bij volwassenen. Er zijn onvoldoende gegevens om een uitspraak te doen over de werkzaamheid van leukotrieenreceptorantagonisten als monotherapie bij de behandeling van astma bij kinderen.

Financiering

Voor dit onderzoek ontving de auteur geen financiële steun.

Belangenvermenging

De auteur vermeldt eerdere financiële ondersteuning van AstraZeneca (producent van zafirlukast), Merck Frosst (producent van montelukast) en GlaxoSmith- Kline (producent van de inhalatiecorticosteroïden waarmee werd vergeleken).

Bespreking

Kwaliteit van de meta-analyse

Van deze auteur verscheen in 2002 een Cochrane review rond dezelfde vraagstelling, met als conclusie dat bij astmabehandeling inhalatiecorticosteroïden werkzamer zijn dan leukotrieenreceptorantagonisten (1). Sindsdien zijn nieuwe studies gepubliceerd en was het zinvol de bestaande review te actualiseren.Van de dertien geïncludeerde studies in deze meta-analyse waren er tien van hoge methodologische kwaliteit. Drie studies waren niet geblindeerd. Op twee studies na was de randomisering correct uitgevoerd en vermeld. De bestudeerde populaties in de onderscheiden studies waren vrij homogeen samengesteld wat leeftijd, geslacht en dosering van inhalatiecorticosteroïd betreft. De resultaten werden, met uitzondering van één studie, volgens het intention-to-treat principe geanalyseerd. De keuze van gebruikte leukotrieenreceptorantagonist of inhalatiecorticosteroïd, noch de verschillen in graad van ernst van astma bleken bij statistische controle verantwoordelijk te zijn voor de verschillen die in de vergeleken behandelingen werden vastgesteld. Dit alles doet besluiten dat we hier over een betrouwbare meta-analyse beschikken.

Leukotrieenreceptorantagonisten in richtlijnen

De geselecteerde patiënten leden aan mild of matig astma. Mild astma is gedefinieerd als astma met meer dan éénmaal per week, maar minder dan éénmaal per dag symptomen overdag, met aanvallen die de activiteit kunnen beperken.Nachtelijke symptomen treden meer dan tweemaal per maand op. De FEV1 is >80% van de voorspelde waarde. Matig astma houdt per definitie in dat er dagelijks symptomen zijn met aanvallen die de activiteit beperken.Nachtelijke symptomen treden meer dan éénmaal per week op. De FEV1 ligt tussen 60% en 80% van de voorspelde waarde (2). De huidige richtlijnen voor de behandeling van astma kennen aan de leukotrieenreceptorantagonisten slechts een beperkte of zelfs helemaal geen plaats toe. In de GINA-richtlijn wordt gesteld dat de rol van de leukotrieenreceptorantagonisten in de behandeling van astma bij volwassenen nog onduidelijk is (3). Monotherapie wordt niet aanbevolen. Er is enige evidentie dat leukotrieenreceptorantagonisten, gebruikt als ‘add-on’ therapie de behoefte aan inhalatiecorticosteroïden kan doen dalen bij patiënten met matig of ernstig persisterend astma. Leukotrieenreceptorantagonisten zijn hierbij evenwel minder effectief dan langwerkende ß2-mimetica (4) (zie artikel montelukast). De auteurs van de NHG-Standaard komen ook tot het besluit dat de plaats van leukotrieenreceptorantagonisten bij de behandeling van astma onduidelijk is en geven hen daarom hierin geen plaats (5). Ten slotte stelt ook de door de WVVH uitgewerkte aanbeveling voor de behandeling van astma bij volwassenen dat de plaats van leukotrieenreceptorantagonisten in het beleid van astma ter discussie staat (6). Voor de aanpak van astma bij kinderen kan men uit de GINA-richtlijn besluiten dat er geen gegevens zijn om het gebruik van leukotrieenreceptorantagonisten als monotherapie te verantwoorden (3).

Aanbeveling voor de praktijk

Uit dit literatuuroverzicht blijkt dat leukotrieenreceptorantagonisten geen alternatief zijn voor inhalatiecorticosteroïden in de onderhoudsbehandeling van mild tot matig persisterend astma. De gouden standaard blijft het gebruik van inhalatiecorticosteroïden aan een zo laag mogelijke werkzame dosis.

De redactie

1. Ducharme FM, Di Salvio F. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.
2. Brusselle G, Joos GF, Derom E, et al. Nieuwe therapeutische richtlijnen voor astma bij de volwassene. Tijdschr Geneeskd 2004;60:18-26.
3. GINA Workshop Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update oktober 2004. http://www.ginasthma.com (geraadpleegd op 07.12.04)
4. Kegels E. Montelukast vs salmeterol toegevoegd aan fluticason bij matig persisiterend astma. Minerva 2004;3(10):155-7.
5. Geijer RMM, Van Hensbergen W, Bottema BJAM, et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen: Behandeling. Huisarts Wet 2001;44:153-64.
6. Kegels E, De Sutter A, Michels J, Van Peer W. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Astma bij volwassenen. Huisarts Nu 2003;32:275-300.