Samenvatting

Achtergrond

Een ruptuur van een abdominaal aneurysma van de aorta heeft een zeer hoge mortaliteit. De helft van de patiënten bereikt het ziekenhuis niet levend en de mortaliteit van een dringende operatie is 30 à 70%, zodat de totale mortaliteit ligt tussen de 65 en 85%. Bij 2,1% van de mannen boven de 65 zou een geruptureerd aneurysma de doodsoorzaak zijn. Echografie is een weinig belastend onderzoek, relatief goedkoop en kan bij 99% de diameter van de aorta in beeld brengen. Bij grote diameters kan een selectieve operatie worden uitgevoerd. De postoperatieve mortaliteit in de eerste 30 dagen is 2 à 6%. Echter, de resultaten van verschillende gepubliceerde onderzoeken over screening (en selectieve operatie) zijn niet eensluidend.

Bestudeerde populatie

In vier centra in het Verenigd Koninkrijk werden in de periode van januari 1997 tot mei 1999 70 495 mannen tussen 65 en 74 jaar oud gerekruteerd uit lijsten van huisartspraktijken en 'health authority lists'. De exclusiecriteria waren: terminale ziekte, ernstige gezondheidsproblemen en vroegere operaties voor een abdominaal aneurysma van de aorta. Na exclusie van 2 695 mannen wegens vooral 'andere gezondheidsproblemen' of 'niet gespecificeerd', werden in de studie 67 800 mannen opgenomen.

Onderzoeksopzet

Na randomisatie werden 33 839 mannen uitgenodigd voor een echografische meting van de diameter van de abominale aorta. De controlegroep bestond uit 33 961 andere mannen. Bij een diameter kleiner dan 3 cm werd niet verder opgevolgd, tussen de 3,0 en 4,4 cm werd jaarlijks gecontroleerd en boven de 4,5 cm volgde een driemaandelijks onderzoek. Een operatieve ingreep werd in overweging genomen indien de diameter groter was dan 5,5 cm, of indien de diameter toenam met minstens 1 cm per jaar of bij symptomen veroorzaakt door het aneurysma. De 'Office of National Statistics' bezorgde aan de onderzoekers een kopij van de overlijdensakte van zowel de overledenen van de experimentele groep als van de controlegroep. Een werkgroep bestudeerde al deze overlijdensaktes en vroeg meer informatie indien aneurysma van de abdominale aorta als doodsoorzaak werd opgegeven of indien de doodsoorzaak onduidelijk was. Bijkomende informatie kwam van autopsie of via de gegevens van de behandelende artsen.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was de mortaliteit ten gevolge van een abdominaal aneurysma. De secundaire uitkomstmaten waren: de totale mortaliteit, frequentie van rupturen en het effect van screening en eventuele ingreep op de levenskwaliteit. De levenskwaliteit werd bevraagd via vier gestandaardiseerde vragenlijsten: de depressieschaal van de hospital anxiety and depression scale (HADS), de short-form state anxiety scale (Spielberger statetrait anxiety scale), de SF-36 en de EQ-5D score" data-content="EQ-5D is een gestandaardiseerd instrument waarmee op vijf gezondheidsniveaus (mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie) een score (weinig, matig, veel problemen) wordt gegeven. Hieruit kan voor een individu of populatie een gewogen gezondheidsindex worden afgeleid. EuroQol is complementair aan andere ‘quality of life’-meetinstrumenten (zoals SF-36). Het is bedoeld om door de patiënt zelf te worden ingevuld (in enkele minuten).">EuroQol EQ-5D. Het verschil tussen de twee groepen is uitgedrukt in relatieve risicoreductie (RRR) en hazard ratio (HR).

Resultaten

Van de 33 839 mannen die geselecteerd waren voor echografie namen er 27 147 (80%) deel aan de screening. Bij 1 333 mannen werd een aneurysma van de abdominale aorta vastgesteld, waarvan 944 (71%) met een diameter tussen 3,0 en 4,4 cm, 223 (17%) tussen 4,5 en 5,5 cm en 166 (12%) groter dan 5,5 cm. Deze werden verder opgevolgd gedurende een periode van gemiddeld 4,1 jaar. In de gescreende groep overleden 65 mannen aan het aneurysma (absoluut risico 0,19%), vergeleken met 113 in de controlegroep (absoluut risico 0,33%): HR 0,58 (95% BI 0,42 tot 0,78; p=0,0002) en RRR 42% (95% BI 22 tot 58; p=0,0002). Deze uitkomsten bleven ongewijzigd na correctie voor leeftijd en screeningscentrum. Na analyse van alleen de gescreende mannen was de RRR 53% (95% BI 30- 64). Er was geen significant verschil in totale mortaliteit tussen beide groepen: 2,91 overlijdens per 1 000 persoonjaren (95% BI 2,82 tot 3,00) in de controlegroep en 2,83 (95% BI 2,75 tot 2,93) in de interventiegroep. Het aantal overlijdens dat in verband werd gebracht met ischemisch hartlijden was 1 098 in de controlegroep en 999 in de gescreende groep (p=0,03). De hazard ratio van een niet-fatale aneurysmaruptuur was 0,59 (95% BI 0,45 tot 0,77; p=0,00006). In de gescreende groep werden 322 selectieve en 27 dringende operaties uitgevoerd, vergeleken met respectievelijk 92 en 54 in de controlegroep. De mortaliteit binnen de eerste 30 dagen postoperatief was voor een selectieve operatie 6% en voor een dringende operatie 37%. Hierbij was er geen significant verschil in mortaliteit tussen de twee groepen.

Er werd geen verschil vastgesteld tussen de verschillende groepen qua angst en depressie, maar de geopereerde mannen gaven zelf hun gezondheidstoestand een hogere score dan de niet-geopereerde mannen.

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat hun onderzoek betrouwbare evidentie aandraagt voor het nut van screenen van aneurysma van de abdominale aorta.

Financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door de 'UK Medical Research Council', de 'Department of Health' en de ‘ Welcome Trust’.

Belangenvermenging

Geen aangegeven door de auteurs.

Bespreking

Enkele methodologische bedenkingen

De auteurs rapporteren mortaliteit in de vorm van totale sterfte en aneurysmagerelateerde sterfte. Het bepalen van de totale sterfte (secundaire uitkomstmaat) is relatief eenvoudig. De sterfte door aneurysma van de abdominale aorta (primaire uitkomstmaat) vaststellen is al een stuk moeilijker. In totaal waren er immers 7 605 overlijdens. De auteurs gebruikten hiervoor de doodsoorzaken vermeld op de overlijdensaktes. We vragen ons echter af hoe betrouwbaar dit is? Meer informatie over de criteria gebruikt om de overlijdensaktes te evalueren, zo nodig na ingewonnen informatie bij de behandelende artsen, ware nuttig geweest. Systematische autopsie was nog beter geweest, maar gezien de grote aantallen moeilijk haalbaar. Men had bijvoorbeeld wel een aantal autopsies kunnen uitvoeren om deze te vergelijken met de besluiten van de evaluaties van de overlijdensaktes. Door de structuur van dit onderzoek werd het aantal overlijdens door abdominaal aneurysma waarschijnlijk eerder overschat: datgene waarmee men bezig is, wordt sneller herkend.

Patiënten die volgens de arts niet 'fit' genoeg waren voor de screening werden geëxcludeerd. Dit is een onduidelijk exclusiecriterium. Het betekent dat de besluiten niet toepasbaar zijn op alle mannen tussen 65 en 74, maar enkel op mannen die door de huisarts 'fit' genoeg geacht worden!

Van de 33 839 voor screening uitgenodigde mannen werden er 6 692 niet onderzocht: 5 650 kwamen niet op de afspraak en 577 (8,6%) konden niet worden opgenomen in het onderzoek omwille van medische redenen of door overlijden vóór de screening of omdat zij bekend waren met een aneurysma. De uitval bij de 27 147 gescreende mannen was 84 (0,3%). De vergelijking van mortaliteit door aneurysma, incidentie van een ruptuur en totale mortaliteit tussen de gescreenden en uitgenodigden is door 'verwijdering' van deze groepen patiënten niet opportuun, ook niet in een secundaire analyse.

Winst overtuigend?

In dit onderzoek vindt men een significant verschil in mortaliteit door een aneurysma van de abdominale aorta. Het verschil in de totale mortaliteit was echter niet significant. Dit is ook zeer moeilijk aan te tonen, omdat door de lage prevalentie hiervoor een zeer grote populatie nodig is. Sommige auteurs, zoals Lederle, vinden dit dan ook geen reden om screening af te wijzen: "a trend in the right direction along with a statistically significant reduction in the disease-specific mortality may be sufficient..." (1,2) .

Door screening daalt het risico van 3,3 naar 1,9 per 1 000 personen over een periode van 4,1 jaar. Dit betekent dat in deze tijdspanne 710 mannen gescreend moeten worden om één overlijden te vermijden (Number Needed to Screen). De kostprijs van één gewonnen levensjaar (door vermijden van ruptuur van een abdominaal aneurysma) wordt berekend op 40 600 euro (tussen 21 450 euro en 208 750 euro) (3) .Bij langere opvolging zou de kostprijs kunnen dalen (door een langere overleving van de geopereerden) tot 11 450 euro per gewonnen levensjaar. De daling van de mortaliteit ten gevolge van ischemisch hartlijden wordt verklaard door een mogelijke 'misklassering' van de doodsoorzaak (aneurysma in plaats van ischemisch hartlijden). Een andere mogelijkheid is dat de gescreenden een lagere mortaliteit hebben voor zowel ischemisch hartlijden als abdominaal aneurysma, bijvoorbeeld door rookstop bij de gescreenden. In een ander onderzoek zag men dat rookstop beter werd gevolgd door gescreenden (4) .Mogelijk kan door het screenen een gezondere levensstijl aangenomen worden. Dit werd helaas niet onderzocht in de MASS-studie.

Voor- en nadelen

Het gevaar van een aneurysma van de abdominale aorta is een ruptuur met een zeer hoge mortaliteit tot gevolg. Een selectief herstel van een aneurysma kan de ruptuur vermijden (voordeel), maar het risico van operatieve mortaliteit verhogen. Hierdoor zullen een aantal mannen overlijden, die zonder interventie van iets anders zouden sterven voordat hun aneurysma zou ruptureren (nadeel). Het afwegen van dit voor- en nadeel bepaalt de drempel tot handelen. Men mag niet vergeten dat een selectieve operatie het leven van een (relatief ) gezonde persoon kan beëindigen of verslechteren door CVA of myocardinfarct of ischemische colitis of nierinsufficiëntie. De kans op overlijden in een 'preventieve' operatie kan de beslissing van de arts sterk beïnvloeden 5 .Uiteraard zal deze drempel sneller bereikt worden als de mortaliteit bij een selectieve operatie daalt. Mogelijk verlies van levenskwaliteit na een selectieve operatie zal de drempel dan weer verhogen. In dit onderzoek wordt het inschatten van de gezondheidstoestand enkel geëvalueerd bij de hele groep geopereerden. Een opsplitsing in een groep met nieuwe morbiditeit na operatie zou interessant geweest zijn.

Criteria voor het nut van screening

Screening van een abdominaal aneurysma is pas zinvol als voldaan wordt aan de criteria van Wilson en Jungner (6,7) .Voor screening van een abdominaal aneurysma zijn slechts enkele criteria ingevuld. Het is relevant door de prevalentie van 5% bij mannen boven de 50 jaar en het is te behandelen met een selectieve operatie. Men kent het natuurlijk verloop en de prognose: plotse dood bij 1 tot 1,5% van de oudere mannen. Echografie is een geschikte diagnostische test met een hoge sensitiviteit en specificiteit 1 . Het heeft een goed onderscheidend vermogen en een goede aanvaardbaarheid, wegens de lage belasting voor de patiënt. Bovendien is een aneurysma door echografie herkenbaar in een latent stadium. De voorzieningen voor opvolging van deze screening zijn echter (nog?) niet beschikbaar.

De financiële kosten-baten met een kostprijs per gewonnen levensjaar van 40 600 euro (op langere termijn 11 450 euro) zijn zeker aanvaardbaar. De medische kosten-baten zijn niet zo eenvoudig te bepalen. Het is immers niet duidelijk waar de drempel ligt tussen mortaliteit en morbiditeit van een preventieve operatie en mortaliteit bij een plotse ruptuur. De afwezigheid van een daling van de totale mortaliteit blijft een nadelige factor voor screening. Omdat niet alle criteria ingevuld zijn is screenen momenteel nog niet aangewezen en blijven de eerder geformuleerde adviezen overeind (8,9) .Mannen met aneurysma met een diameter tussen 4,0 en 5,5 cm worden best echografisch opgevolgd en geopereerd bij snelle toename van de diameter of indien de diameter groter is dan 5,5cm.

Besluit

Deze studie toont een daling van de mortaliteit door aneurysma van de abdominale aorta dankzij screening van mannen tussen 65 en 74 jaar die door de huisarts 'fit' geacht worden. Systematische screening van alle mannen in die leeftijd is echter niet aan te raden. Dit besluit is niet toepasbaar op vrouwen, aangezien het risico van ruptuur bij vrouwen hoger is.

1. Lederle F. Ultrasonographic screening for abdominal aortic aneurysms. Ann Intern Med 2003;139:516-22.
2. Black W, Haggstrom D, Welch H. Response: All-cause mortality in randomized trials of cancer srceening. J Natl Cancer Inst 2002;94:865-6.
3. Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Multicentre aneurysm screening study (MASS): cost effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms based on four year results from randomised controlled trial. BMJ 2002;325:1135-42.
4. The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1445-2.
5. Feinstein AR. The "Chagrin Factor" and qualitative decision analysis. Arch Intern Med 1985;145:1257-9.
6. 6. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr 34. Geneva: WHO, 1968.
7. Derese A. Hemocult: Effectief maar verre van volmaakt in de screening op coloncarcinoom. Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(8):376-9.
8. Bruyninckx R. Abdominaal aneurysma: opereren of afwachten? Minerva 2003;2(5):77-9.
9. Aneurismes de l'aorte abdominale: surveillance, chirurgie conventionelle ou endoprothèse: avant tout selon la taille. Rev Prescrire 2003;23(241):522-6.