Deze methodologisch correct uitgevoerde Canadese kwalitatieve studie bevestigt vanuit het perspectief van gezonde personen van gemiddelde 66 jaar oud het bestaan van bekende problemen rond het initiëren van vroegtijdige zorgplanning in de huisartsenpraktijk. Patiënten voelen zich vaak te jong, zijn emotioneel (nog) niet klaar en zien het niet als een prioriteit. Toch blijkt dat van de huisarts verwacht wordt om het gesprek over vroegtijdige zorgplanning te initiëren en hiervoor voldoende tijd vrij te maken. Huisartsen zouden ook rekening moeten houden met de bezorgdheid dat vroegtijdige zorgplanning tot spanningen binnen de familie kan leiden.

Deze internationale cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie van goede methodologische kwaliteit kon geen verbetering aantonen in het comfort tijdens de laatste levensweek van residenten die verblijven in woonzorgcentra na een stapsgewijze integratie van palliatieve zorg.

Deze observationele studie, bestaande uit een cross-sectioneel en een kwalitatief onderdeel, toont aan dat patiënten met hun huisarts willen spreken over het levenseinde, maar dat patiënten en huisartsen vaak verschillende thema’s aanduiden die van belang kunnen zijn om een gesprek over het levenseinde aan te vatten.

Deze dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie toont aan dat de toevoeging van linagliptine aan een behandeling met metformine en empagliflozine bij onvoldoende gecontroleerde patiënten met type 2-diabetes op korte termijn leidt tot een statistisch significante daling van HbA1c. Of deze triple behandeling ook op lange termijn zal leiden tot klinisch relevante voordelen, moet verder onderzocht worden.

Op basis van deze analyse van vooraf bepaalde secundaire renale eindpunten van de EMPA-REG-studie kunnen we besluiten dat het gebruik van empagliflozine versus placebo bij type 2-diabetespatiënten met hoog cardiovasculair risico een gunstig effect heeft op de progressie van nefropathie. Of deze behandeling ook nefropathie kan voorkomen en of de gunstige resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar alle type 2-diabetespatiënten moet verder onderzocht worden.

Deze systematische review en meta-analyse toont aan dat het toevoegen van DPP4-inhibitoren aan een behandeling met glykemiërende sulfamiden bij type 2-diabetespatiënten het risico op hypoglykemie met de helft verhoogt. Hiermee dient rekening gehouden te worden wanneer DPP4-inhibitoren worden toegevoegd aan een behandeling met metformine + hypoglykemiërend sulfamide (9) of aan een behandeling met hypoglykemiërende sulfamiden alleen wanneer metformine niet gebruikt kan worden.

Uit deze niet-geblindeerde opvolgstudie van een oorspronkelijke RCT kunnen we besluiten dat zowel leefstijlaanpassingen als een behandeling met metformine significant het ontstaan van type 2-diabetes mellitus over 15 jaar doet verminderen bij personen met een hoog risico op de ontwikkeling van type 2-diabetes mellitus. De resultaten van de opvolgstudie suggereren een meerwaarde van leefstijlinterventies op lange termijn om type 2-diabetes mellitus te voorkomen. Ook zag men bij vrouwen een statistisch significante afname van micro-vasculaire complicaties met leefstijlinterventies.

Deze RCT van goede methodologisch kwaliteit besluit dat er na mediaan 3 jaar opvolging met empagliflozine versus placebo een statistisch significante reductie optreedt van een samengesteld cardiovasculair eindpunt bestaande uit cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal CVA bij patiënten met type 2-diabetes en hoog cardiovasculair risico. Een vergelijking van empagliflozine met andere antidiabetica bij een minder geselecteerde groep patiënten met type 2-diabetes is echter nodig om de plaats van deze molecule te kunnen bepalen.

Hoewel de resultaten van een intensieve bloeddruk- en glykemiecontrole in verschillende studies verschillen, lijkt een snelle, doelgerichte en geïndividualiseerde multifactoriële aanpak van type 2-diabetes op langere termijn aanzienlijke voordelen op te leveren.

Deze Amerikaanse multicenter RCT bij zwaarlijvige of obese type 2-diabetici kon geen lange termijn effect van een intensieve leefstijlaanpassing op het vlak van cardiovasculaire gebeurtenissen aantonen.

Uit deze meta-analyse van studies die het effect van een monotherapie met DPP4-inhibitoren versus andere orale antidiabetica op glykemiecontrole onderzochten kunnen we besluiten dat DPP4-inhibitoren op cardiovasculair vlak even veilig zijn als andere orale antidiabetica. Een beschermend effect van DPP4-inhibitoren voor cardiovasculaire gebeurtenissen kon met deze studie niet aangetoond worden.

Deze systematische review en meta-analyse toont aan dat gestructureerde oefentherapie het HbA1c kan doen dalen bij patiënten met type 2-diabetes. De aard van de geleverde inspanning (aërobe oefeningen, weerstandstraining of een combinatie) beïnvloedt het resultaat niet. Oefeningen gedurende minstens 150 minuten per week geven een aanzienlijk beter resultaat dan minder intensieve oefenprogramma’s. Het netto-effect van oefentherapie is afhankelijk van het feit of ook andere interventies uitgevoerd worden.

Een combinatie van aërobe training en weerstandstraining zorgt na zes tot negen maanden voor een geringe daling van HbA1c bij patiënten met type 2-diabetes. Wanneer de training zich focust op één aspect (aëroob of weerstand) is het effect op HbA1c niet meer significant versus een controlegroep zonder training.

Tien jaar na het stopzetten van de UKPDS-studie, die het belang onderzocht van een intensieve behandeling van type 2-diabetes (streefwaarde van nuchtere glykemie <110 mg/dl) versus een conventionele behandeling, toont deze observationele studie een blijvend gunstig effect aan op het aantal microvasculaire gebeurtenissen en een gunstig effect op lange termijn (tien jaar na het beëindigen van de RCT) op de incidentie van myocardinfarct en totale mortaliteit.

Deze studie bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde type 2-diabetes toont aan dat glykemiecontrole vlugger bereikt wordt met een insulinebehandeling (zowel met subcutane insulinepomp als met meerdere inspuitingen per dag) dan met orale antidiabetica. Significant meer patiënten die onmiddellijk met insuline behandeld worden, vertonen na één jaar een optimale glykemiecontrole zonder medicatie. Omwille van de intensiteit van de behandeling en het beperkte tijdsinterval, zowel van de behandeling (maximaal 24 dagen) als van de opvolging (1 jaar), kunnen we momenteel geen conclusies trekken voor de praktijk.

Deze studie toont het nut aan van een intensieve behandeling van type 2-diabetes met een gliclazide met vertraagde vrijstelling, gecombineerd met andere antidiabetica, gericht op een streef HbA1c = 6,5%, in de preventie van nefropathie. Er is geen bewijs van winst op het vlak van macrovasculaire gebeurtenissen. Een andere studie met gelijkaardig protocol werd vroegtijdig stopgezet omwille van het toegenomen risico van overlijden met een intensieve behandeling. Voor patiënten met type 2-diabetes blijven de aanbevelingen dus ongewijzigd: rookstop, aangepaste voeding en fysieke inspanningen, controle van de bloeddruk, plaatjesremmers en statines indien geïndiceerd, en glykemiecontrole gericht op HbA1c< 7%.

Deze studie bevestigt het belang van een globale aanpak van type 2-diabetes waarbij alle risicofactoren strikt worden aangepakt bij patiënten met type 2-diabetes en verhoogd cardiovasculair risico (blijvende microalbuminurie). Het beschermende effect van een dergelijke multifactoriële aanpak op het gebied van cardiovasculaire preventie (na 7,8 jaar) zet zich verder na 13,3 jaar met daarbovenop een daling van de mortaliteit.

Deze studie van het ‘Diabetes Preventie Program’ stelt vast dat bij ongeveer de helft van de populatie met gestoorde glucosetolerantie, een metabool syndroom aanwezig is. Door middel van een intensief programma van leefstijlaanpassingen (laagcalorische vetarme voeding en fysieke activiteit met matige inspanning, zoals flink wandelen gedurende minstens 150 minuten per week) was na drie jaar zowel het aantal nieuwe gevallen van metabool syndroom als het aantal bestaande gevallen gereduceerd. Metformine tweemaal daags 850 mg had een zelfde effect, maar minder sterk dan de leefstijlaanpassingen. Er bestaat echter nog onduidelijkheid over de waarde van het metabool syndroom als marker voor cardiovasculair risico. De cardiovasculaire risicofactoren die deel uitmaken van de criteria voor metabool syndroom dienen als zodanig te worden aangepakt, en leefstijlaanpassingen spelen hierin een belangrijke rol. Het diagnosticeren van een ‘metabool syndroom’ heeft momenteel weinig gevolgen voor de klinische praktijk.

Deze studie toont aan dat het mogelijk is om bij obese patiënten tussen 40 en 65 jaar oud met gestoorde glucosetolerantie diabetes te voorkomen door middel van een begeleide interventie met dieet en verhoogde lichaamsbeweging. De resultaten van deze studie zijn bemoedigend op de korte termijn. Een gezonde levensstijl is uiteindelijk goed voor iedereen. Dergelijke interventies zijn redelijk goedkoop en hebben wellicht weinig biochemische neveneffecten. Het gebrek aan een gedegen psychologische evaluatie enerzijds en een kosteneffectiviteitanalyse op (middel)lange termijn anderzijds maken dat er nog heel wat meer onderzoek noodzakelijk zal zijn vooraleer wijzigingen in levensstijl een ‘evidence based’ bijdrage leveren aan de preventie van diabetes type 2.

De resultaten van UKPDS 36 tonen dat diabetespatiënten met een hoge kans op complicaties herkend kunnen worden door slechts twee bloeddrukmetingen binnen het jaar na diagnose. Deze metingen zijn immers geassocieerd aan een risico op complicaties dat even groot is als de ‘updated mean systolic blood pressure’ gemeten over jaren. Het belang voor een vroegtijdige behandeling van hypertensie bij diabetespatiënten wordt hiermee onderstreept.

De klinische trial (UKPDS 33) evalueerde het beleid van een intensieve glycemieregeling aan de hand van farmaca om een evaluatie mogelijk te maken van de individuele behandelingen. Tevens in een observationeel onderzoek (UKPDS 35) kon worden aangetoond dat een betere glucosecontrole het risico op complicaties vermindert en dat de behandelingen veilig zijn bij het klinisch gebruik en kan een ruimere reductie van HbA1c worden nagestreefd. Dit kan worden bereikt door een meer vroegtijdige combinatie van behandelingen of door het gebruik van nieuwe behandelingen die de volgende jaren ter beschikking zullen komen om zo het risico op myocardinfarct verder te reduceren.

Om de kans op microvasculaire complicaties te verminderen is het aan te bevelen om diabetes type 2-patiënten intensief te behandelen met sulfamiden of insuline. Een gunstig effect van intensieve behandeling op de mortaliteit is in deze studie echter niet aangetoond.

Als startbehandeling worden obese diabetes type 2-patiënten bij voorkeur intensief behandeld met metformine (streefwaarde nuchtere glycemie < 6 mmol/l of 108 mg/dl) om de kans op diabetesgerelateerde eindpunten te verminderen. De combinatie van metformine met andere orale antidiabetica lijkt een verhoogd risico te geven op diabetesgerelateerde mortaliteit.