Deze systematische review met netwerkmeta-analyse vertoont methodologische beperkingen die inherent zijn aan deze studieopzet. De resultaten suggereren dat topische NSAID's (diclofenac 70-81 mg/dag) werkzaam zijn tegen pijn bij knie- en heupartrose, zonder significante ongewenste effecten en met optimale therapietrouw. Orale NSAID's (diclofenac 150 mg/dag) en coxibs (etoricoxib 60 mg/dag) lijken de beste resultaten te geven op het gebied van werkzaamheid op pijn en functioneren. Langdurig gebruik wordt niet aanbevolen en het gebruik is beperkt in geval van comorbiditeit. Opioïden hebben geen enkele plaats in deze behandeling, noch qua klinische werkzaamheid, noch qua veiligheid.

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration is van goede methodologische kwaliteit. De resultaten bevestigen de overtuiging van de auteurs dat NSAID’s superieur zijn als eerstekeuzebehandeling van acute nierkolieken bij volwassenen. Het voordeel van combinatiebehandelingen met spasmolytica is marginaal. Bij contra-indicaties voor NSAID’s verdienen alternatieve behandelingen de voorkeur (opioïden, spasmolytica en/of paracetamol). De optimale toedieningswijze van NSAID’s is nog niet duidelijk en moet verder onderzocht worden.

Deze meta-analyse toont aan dat de verschillende COX 2 selectieve NSAIDs en diclofenac het cardiovasculaire risico doen toenemen, dat alle NSAIDs (zowel niet-selectieve als COX 2 selectieve) het risico van hartfalen doen toenemen, en dat COX 2 selectieve NSAID’s en diclofenac minder aanleiding geven tot bovenste gastro-intestinale complicaties dan ibuprofen of naproxen.

Deze systematische review bevestigt het mogelijke nut van de lokale toepassing van diclofenac 4 maal per dag gedurende 8 tot 12 weken voor de behandeling van gonartrose en artrose van de hand. De werkzaamheid is dezelfde als deze van diclofenac in orale vorm, maar de lokale toepassing heeft een beter (gastro-intestinaal) veiligheidprofiel. Over de andere NSAID’s voor lokaal gebruik kunnen we geen uitspraak doen, omdat het niveau van deze gegevens niet volstond.

Deze studie bij volwassenen met externe laterale enkeldistorsie laat niet toe om te besluiten dat diclofenac klinisch relevant superieur is aan paracetamol, als toevoeging aan de RICE-adviezen. Paracetamol blijft de eerste keuze pijnstiller, zowel voor deze indicatie als voor alle acute spier-en peesletsels.

De resultaten van de CONDOR-studie lijken te wijzen op een voordeel voor celecoxib ten opzichte van diclofenac + omeprazol om hoge of lage gastro-intestinale bloedingen te voorkomen. De winst is echter vooral gebaseerd op een intermediair eindpunt (daling in hemoglobine of hematocriet) en niet op klinische gebeurtenissen. We moeten de noodzaak van een langdurige behandeling met NSAID’s (al of niet selectieve) goed afwegen tegen de mogelijke risico’s.

Deze RCT toont een tijdelijk effect aan (op week zes) van diclofenacgel versus gel zonder diclofenac voor de behandeling van pijn bij artrose van de hand. Ook stijfheid en functionaliteit verbeteren. Het voordeel na méér dan zes weken behandeling of bij recidieven moet nog aangetoond worden. Het lokale gebruik viermaal per dag aan de in deze studie voorgestelde dosis (met bijhorende kostprijs), zal misschien leiden tot enige reserve om deze behandeling voor te schrijven.

Deze cohortstudie onderzoekt het verband tussen het optreden van een CVA en het gebruik van verschillende NSAID’s of geen gebruik van NSAID’s. Het risico van CVA loskoppelen van alle cardiovasculaire gebeurtenissen brengt alleen maar meer verwarring bij voor de practicus.

Deze studie toont aan dat, in vergelijking met placebo, patiënten met acute lagerugpijn niet sneller herstellen door het toevoegen van diclofenac en/of spinale manipulaties aan de aanbevolen eerstelijnsbehandeling (advies, geruststelling over de gunstige prognose, paracetamol).

In deze studie treden bij patiënten ≥50 jaar met reumatoïde artritis of artrose, minder bovenste gastro-intestinale incidenten op met etoricoxib dan met diclofenac. Deze reductie is echter uitsluitend te danken aan een vermindering van het aantal niet-gecompliceerde incidenten. Deze studie heeft veel methodologische en statistische beperkingen: conclusies gebaseerd op secundaire uitkomsten, verschillende doses van etoricoxib tegenover een vaste hoge dosis diclofenac, frequente toediening van een PPI zelfs onder etoricoxib. Het geringe voordeel van etoricoxib, dat bovendien geen nauwkeurige schatting is (NNT 244, maar een betrouwbaarheidsinterval ontbreekt), lijkt dus klinisch weinig relevant. Het eventuele voordeel moet afgewogen worden tegen de bekende cardiovasculaire (en andere) risico’s van de coxibs en enkele andere niet-selectieve NSAID’s.

Deze studie toont aan dat etoricoxib en diclofenac bij patiënten met artrose of reumatoïde artritis eenzelfde risico hebben van trombotische cardiovasculaire incidenten. De vergelijking met diclofenac in deze studie is niet ideaal, omdat mogelijk het risico van andere niet-selectieve NSAID’s kleiner is. Extrapolatie van de resultaten naar andere niet-selectieve NSAID’s is daarom op basis van deze studie niet gerechtvaardigd.

Deze studie, met belangrijke methodologische tekorten, toont bij patiën-ten die zich op een spoedgevallendienst aanmelden met acute pijn na een trauma van een ledemaat, geen enkel klinisch relevant verschil in pijnreductie tussen paracetamol (4 g/dag), diclofenac (3 x 25 mg/ dag), indometacine (3 x 25 mg/dag) of een combinatie van paracetamol met diclofenac. Er zijn ook geen andere argumenten om een NSAID te ve-rkiezen boven paracetamol voor acute traumata van de ledematen, zodat paracetamol voor deze indicatie de eerste keuze is.

Celecoxib en de combinatie van diclofenac met omeprazol zijn even werkzaam in de preventie van recidieven van ulcuscomplicaties bij hoogrisicopatiënten die langdurig NSAID’s nemen. Het risico van recidieven blijft echter bestaan. De essentiële vraag blijft of langdurig gebruik van een NSAID gerechtvaardigd is, gezien het risico van gastro-intestinale, renale en cardiale ongewenste effecten. Voor de behandeling van artrosepijn zijn paracetamol en voldoende beweging eerste keus .

In deze studie besluit men dat hyaluronzuurinfiltraties even effectief zijn als NSAID’s bij patiënten met gonatrose. Dit staat echter in contrast met de resultaten van andere studies. Gezien het gebrek aan overtuigende superioriteit over placebo en de vrij hoge kostprijs, is er nog geen vaste plaats voor hyaluronzuurpreparaten in het behandelingsalgoritme van patiënten met gonartrose.

De nieuwere NSAID's zijn voorlopig geen eerste keus in de behandeling van artrose (rofecoxib) of reuma (celecoxib). Voor artrose is paracetamol nog altijd eerste keus. Alhoewel zij actief zijn ten opzichte van placebo, zijn er nog steeds geen studies gepubliceerd met paracetamol als referentie. De winst op het voorkomen van endoscopisch vastgestelde erosies heeft zich nog niet overtuigend vertaald in een vermindering van het aantal ernstige complicaties op lange termijn. Bovendien zijn de beide coxibs nog niet getest bij personen met een hoog risico voor gastro-intestinale complicaties (zoals ouderen en personen met een ulcus in de voorgeschiedenis), terwijl zij juist voor deze groep patiënten een grote aanwinst zouden kunnen zijn. Besluit: voorlopig geen aanwinst.