Deze systematische review met netwerkmeta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont dat bij patiënten met een hoog risico van cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoeningen (waaronder coronaire hartziekten, acuut coronair syndroom, TIA, CVA en perifere arteriële aandoeningen) de combinatie ticagrelor-aspirine een voordeel biedt ten opzichte van aspirine alleen in de preventie van ischemisch CVA. Dat voordeel gaat echter gepaard met een aanzienlijke toename van het bloedingsrisico, met name intracraniële bloedingen. De risico-batenverhouding is momenteel ongunstig om ticagrelor in combinatie met aspirine systematisch te gebruiken.

Deze correct uitgevoerde pragmatische multicenter open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie met geblindeerde effectbeoordelaars suggereert dat het herstarten van antiplaatjestherapie bij patiënten die een intracerebrale bloeding doormaakten onder behandeling met antiplaatjestherapie of anticoagulatie veilig kan gebeuren na de acute fase. Wegens het hoge risico van selectiebias en een tekort aan power vragen de resultaten van deze studie om bevestiging in nieuwe RCT’s.

Deze systematische review met meta-analyse van voldoende methodologische kwaliteit laat een significante toename zien van het risico van intracraniële bloeding met aspirine in primaire preventie. Er werd een aanzienlijke toename van het risico van subdurale of epidurale bloedingen waargenomen. Dit versterkt de boodschap om aspirine niet op systematische basis in primaire preventie aan te bevelen. Het slecht onderbouwde voordeel van een lage dosis aspirine ter preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen wordt sterk afgezwakt door het risico van een intracraniële bloeding. Nochtans werd het verhoogde risico van intracraniële bloedingen in deze meta-analyse vooral bepaald door de ASPREE-studie bij patiënten >70 jaar.

Deze meta-analyse toont opnieuw aan dat aspirine niet geassocieerd is met een reductie van de globale mortaliteit in primaire preventie, zelfs niet voor patiënten met diabetes of patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico (>7,5% na 10 jaar). De auteurs vermelden een minimale reductie in het voorkomen van myocardinfarct, maar dat resultaat wordt gekenmerkt door een grote heterogeniteit en neemt af wanneer men zich beperkt tot de meest recente studies die het verband tussen aspirine en een daling van de incidentie van myocardinfarct onderzoeken. Enkele studies vermelden een verband tussen aspirine en de preventie van colorectale kanker, maar dat verband wordt niet bevestigd door de meest recente studies. Dit is coherent met de afwezigheid van een daling in globale mortaliteit in de huidige studie. Deze meta-analyse toont ook aan dat aspirine geassocieerd is met een hoger risico van majeure bloeding en intracraniële bloeding, wat een eventueel beperkt voordeel bij enkele patiënten tenietdoet.

Niettegenstaande de gunstige resultaten van factor Xa-inhibitoren (apixaban, edoxaban en rivaroxaban) versus warfarine brengt deze systematische review met meta-analyses van goede kwaliteit geen enkel echt nieuw element aan bij de belangrijkste studies over deze geneesmiddelen wanneer de arts moet kiezen voor een DOAC of een vitamine K-antagonist bij een concrete patiënt met voorkamerfibrillatie (waarvoor een anticoagulerende behandeling geïndiceerd is).

De auteurs van deze post-hoc analyse van de ARISTOTLE-studie over het nut van apixaban versus warfarine als trombofylactische behandeling bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie, proberen ons zonder veel hard bewijs te overtuigen van de voorkeur voor apixaban 5 mg tweemaal per dag versus warfarine (streefwaarde INR van 2,0 tot 3,0) bij patiënten met slechts 1 van de 3 dosisreductiecriteria (≥ 80 jaar, gewicht ≤60 kg of creatininemie ≥1,5 mg/dl), waarvan er minstens 2 dienen aanwezig te zijn om de dosis apixaban te verminderen naar 2,5 mg twee maal per dag.

Deze meta-analyse met individuele patiëntgegevens wijst op het belang van een (zeer) snelle toediening van aspirine na een TIA of een mineur CVA, voor de preventie van eender welk (maar vooral van ernstig) CVA, ischemisch CVA en myocardinfarct.