Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Het nut van de associatie van verschillende bronchodilatatoren in vergelijking met de monotherapie voor de behandeling van COPD kwam reeds herhaaldelijk aan bod in Minerva.

In 2007 besloten we dat de associatie van tiotropium met fluticason en met salmeterol geen meerwaarde heeft (1).

Bij onze commentaar in 2009 op een netwerkmeta-analyse schreven we het volgende over de associatie van inhalatietherapieën: “Associaties zijn niet effectiever dan monotherapieën: langwerkende bèta-2-mimetica + inhalatiecorticosteroïden versus langwerkende bèta-2-mimetica enerzijds en langwerkende bèta-2-mimetica + inhalatiecorticosteroïden versus langwerkende anticholinergica anderzijds. Eén uitzondering: bij een ESW ≤40% zijn langwerkende anticholinergica, inhalatiecorticosteroïden en de associatie van inhalatiecorticosteroïden met langwerkende bèta-2-mimetica effectiever dan langwerkende bèta-2-mimetica in monotherapie” (2).

In 2010 publiceerden we een korte bespreking van een literatuuroverzicht dat meer specifiek het nut van verschillende combinatiebehandelingen onderzocht (3). We besloten dat een tritherapie met langwerkende bèta-2-mimetica (LABA), inhalatiecorticosteroïden (ICS) en tiotropium en de associatie van LABA met ICS effectiever zijn dan tiotropium alleen voor de verbetering van de ESW. Verder wezen we erop dat er onvoldoende bewijs is om te besluiten dat een tritherapie effectiever is dan dubbele bronchodilatatie of dan een combinatiebehandeling. Alle combinatiebehandelingen verbeteren de kwaliteit van leven in vergelijking met een monotherapie.

Een nieuwe meta-analyse van de Cochrane Collaboration onderzocht het nut van dubbele bronchodilatatie met LABA + tiotropium versus een monotherapie met één van beide (4). De auteurs includeerden 5 RCT’s. De deelnemers hadden meestal matige tot ernstige COPD. In vergelijking met tiotropium alleen, verbetert de associatie van tiotropium met een LABA de score op de St George’s Respiratory Questionnaire (primaire uitkomstmaat) iets meer, namelijk met een gemiddeld verschil van -1,61 (95% BI van -2,93 tot -0,29) voor 3 263 patiënten. In beide onderzoeksgroepen is de verbetering versus de beginwaarde klinisch relevant (4,5 voor tiotropium en 6,1 voor de combinatiebehandeling; de drempelwaarde voor klinische relevantie is een verschil van 4 eenheden). Het gemiddelde verschil tussen beide groepen ligt daarentegen onder de minimumgrens voor klinische relevantie. De studie-uitval was groot en voor de andere primaire uitkomstmaten (hospitalisatie, mortaliteit) zijn er geen verschillen. Voor de secundaire uitkomstmaten zoals aantal exacerbaties, symptoomscores, ernstige ongewenste effecten en aantal patiënten dat stopt met de studie-medicatie, zijn er evenmin verschillen tussen de beide onderzoeksgroepen (met ruime betrouwbaarheidsintervallen en een matige heterogeniteit).

Eén van de 5 RCT’s vergelijkt op dezelfde manier de associatie van een LABA + tiotropium met alleen een LABA (417 patiënten). De gegevens van deze studie voldoen niet om conclusies te kunnen formuleren. We beschikken over onvoldoende gegevens om de meerwaarde te bepalen van één LABA ten opzichte van een ander (formoterol, indacaterol, salmeterol) bij associatie met tiotropium.

Besluit

Deze systematische review is van goede methodologische kwaliteit en bevestigt dat er geen bewijs is voor het klinische nut van de associatie LABA + tiotropium versus tiotropium alleen bij de behandeling van matige tot ernstige COPD. Er zijn onvoldoende gegevens om het nut te bepalen van de associatie LABA + tiotropium versus alleen een LABA.

Referenties

1. Sturtewagen J-P. Combinatie van tiotropium en fluticason-salmeterol: geen meerwaarde bij COPD. Minerva 2007;6(7):106-7.
2. Chevalier P. COPD: welke inhalatietherapie? Minerva 2009;8(7):103.
3. Chevalier P. COPD: inhalatiebehandeling met associaties of met monotherapie? Minerva online 27/09/2010.
4. Karner C, Cates CJ. Long-acting beta(2)-agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta(2)-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 4.