Samenvatting

Achtergrond

Vroeger onderzoek heeft aangetoond dat montelukast werkzaam is bij de behandeling van persisterend astma bij kinderen en volwassenen. Het tolerantieprofiel was vergelijkbaar met dat van placebo. Een vergelijking van montelukast met inhalatiecorticosteroïden is echter nog niet gepubliceerd.

Bestudeerde populatie

Gezonde, niet-rokende chronische astmapatiënten (n=895) in de leeftijd van 15 tot 85 jaar (mediaan 35 jaar) met een FEV1 tussen 50% en 85% van de voorspelde waarde, deden mee aan het onderzoek. Patiënten die in de vier weken voorafgaand aan het onderzoek orale of inhalatiecorticosteroïden, nedocromil of cromolyn gebruikten, werden uitgesloten. Eveneens uitgesloten werden patiënten die langwerkende ß2-mimetica, antimuscarinepreparaten, theofylline of antihistaminica hadden gebruikt.

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerd, dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek (RCT). Een behandelingsperiode van twaalf weken werd voorafgegaan door twee weken placebo ("inloop") en afgesloten met drie weken placebo ("washout"). De drie behandelgroepen kregen respectievelijk 10 mg montelukast eenmaal daags, beclometason 200 µg twee inhalaties per dag of placebo. Gedurende de behandelperiode werden aselect een veertigtal personen die aanvankelijk montelukast kregen, overgezet op placebo zonder dat zij hiervan op de hoogte waren. Op deze wijze kon men verschillen in uitval tussen de behandelgroepen vaststellen.

Uitkomstmeting

Primaire uitkomsten waren de astmasymptoomscore overdag en de FEV1. Secundaire uitkomsten waren: expiratoire piekstroom ’s morgens en ’s avonds, gebruik van ß2-mimetica, nachtelijk ontwaken, astmaspecifieke levenskwaliteit (gemeten op een gevalideerde schaal) en het verslechteren van de astma-episoden.

Resultaten

De resultaten zijn weergegeven in onderstaande tabel. Alle gevonden verschillen zijn statistisch significant: p<0,001 voor actieve behandeling versus placebo en p<0,01 voor beclometason versus montelukast. Het effect (piekstroomwaarde gemeten ‘s morgens) trad eerder op bij montelukast dan bij beclometason en was sterker in de eerste week van behandeling. Echter, beclometason had over de totale behandelperiode van twaalf weken een groter gemiddeld klinisch effect dan montelukast. Beide producten hadden een tolerantieprofiel vergelijkbaar met placebo. Hoofdpijn werd gemeld door ongeveer 18% van de patiënten in de drie groepen en bovenste luchtweginfecties traden op bij zo’n 12%.

Tabel: Resultaten. Gemiddeld verschil (95% BI) van de primaire en secundaire uitkomsten.

Bespreking

Antileukotriënen vormen een potentiële aanwinst in de onderhoudsbehandeling van astma. Meerdere studies hebben aangetoond dat ze vergeleken met placebo, effect hebben in de behandeling van mild tot matig persisterend astma, gekoppeld aan een lage incidentie aan bijwerkingen. Bovendien kan de orale toedieningsvorm voor patiënten die inhalatoren moeilijk gebruiken, een voordeel bieden. De exacte positionering van deze producten ten opzichte van de huidige "gouden standaard" producten is echter nog niet duidelijk 1.

Een eerste vraag die zich stelt, is hoe antileukotriënen vergelijken met inhalatiesteroïden als basisbehandeling voor mild persisterend astma. Deze studie van MALMSTROM bij 895 patiënten met mild tot matig persisterend astma is één van de eerste die een dergelijke systematische vergelijking maakt. In vergelijking met placebo hebben zowel montelukast 10 mg/d als beclametason diproprionaat (BDP) 200 µg tweemaal daags een significant effect op de symptomen en de éénseconde waarde (ESW), de twee belangrijkste parameters in de studie. Het effect van BDP was echter significant groter dan van montelukast.

Bovendien hebben andere studies aangetoond dat het gebruik van inhalatiesteroïden in doses die laag genoeg zijn om geen bijwerkingen te geven de aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit, gemeten aan de hand van een histamine- of metacholineprovocatietest, verbetert en ook een gunstige invloed heeft op het aantal astma-exacerbaties en hospitalisaties omwille van astma 2. Het effect van antileukotriënen op deze parameters is (nog) niet aangetoond 3. Tenslotte is de kostprijs van BDP 400 µg beduidend lager dan die van antileukotriënen.

Aanbeveling voor de praktijk

Voorlopig blijven inhalatiesteroïden in lage doseringen (200-400 µg 2 dd) eerste keus voor de onderhoudsbehandeling bij milde vormen van persisterend astma 4. Nader onderzoek moet uitwijzen wat de rol is van antileukotriënen bij onder andere patiënten die onvoldoende reageren op inhalatiesteroïden.

De redactie

1. KIPS J, PAUWELS R. Welke is de rol van leukotrieenantagonisten in de behandeling van astma? Tijdschr voor Geneeskunde 1999;55:1574-80.
2. VAN ESSEN-ZANDVLIET EE, HUGHES MD, WAALKENS HJ, et al. Effects of 22 months of treatment with inhaled cor-ticosteroids and/or beta-2-agonists on lung function, airway responsiveness and symptoms in children with asthma. The Dutch Chronic Non-Specific Lung Disease Study Group. Am Rev Respir Dis 1992;146:547-54.
3. LEFF JA, BUSSE WW, PEARLMAN D, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998;339:147-52.
4. GEIJER RMM, VAN HENSBERGEN W, BOTTEMA BJAM, et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen: behandeling. Huisarts Wet 1997;40:443-54.