Samenvatting

Achtergrond

Evaluatie van zorg voor diabetespatiënten in de eerstelijn heeft tegenstrijdige resultaten opgeleverd. Toch hebben enkele studies reeds aangetoond dat huisartsen een follow-up en metabole controle kunnen bereiken die vergelijkbaar is met die van specialisten in het ziekenhuis.

Bestudeerde populatie

In totaal konden de gegevens van 1.058 patiënten, geïdentificeerd in diabetespoliklinieken van ziekenhuizen, in de meta-analyse worden samengevoegd. De gemiddelde leeftijd van deze patiënten (uit vier studies) was 58,4 jaar en 44,2% was vrouw.

Onderzoeksopzet

Meta-analyse van RCT’s die huisartsenzorg en "shared care" vergelijken met follow-up in een polikliniek.

De auteur zocht zonder taalrestrictie in acht databanken: EMBASE bevat referenties vanaf 1974 tot heden. Er is ongeveer 40% overlap met de referenties in MEDLINE. EMBASE wordt uitgegeven door Elsevier en is alleen voor abonnees te raadplegen. URL: www.elsevier.com">Embase, CRIB, Dissertation Abstracts, MEDLINE beslaat de vakgebieden geneeskunde, verpleegkunde, tandheelkunde, diergeneeskunde, het gezondheidszorgsysteem en elementair biomedisch onderzoek. In MEDLINE vindt men beschrijvingen van artikels uit medische tijdschriften uit de hele wereld van 1966 tot op heden. Zo’n 80% van de referenties verwijst naar Engelstalige artikels. MEDLINE is gratis te raadplegen via PubMed. Andere MEDLARS zijn: Aidsline, Cancerlit, Toxline, Pop(ulation)line, Health, Bioethicsline. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez">Medline, National Research Register, Cinahl Information Systems, California (V.S.), zijn referenties te vinden van publicaties vanaf 1982 tot heden op het gebied van de verpleegkunde en paramedische beroepen (zoals fysiotherapie, arbeidsgeneeskunde en urgentiegeneeskunde). De databank is enkel toegankelijk voor abonnees. Informatie over CINAHL is te vinden op www.cinahl.com.">CINAHL, PsycLIT beslaat de wetenschappelijke, de onderzoeks- en de praktijkliteratuur op het gebied van de psychologie. Relevante referenties van aanverwante disciplines zijn eveneens geïndexeerd zoals geneeskunde, psychiatrie, onderwijs, maatschappelijk werk, recht, criminologie en sociale wetenschappen. PsycLIT is alleen toegankelijk voor abonnees.">Psyclit en HealthSTAR wordt samengesteld door de National Library of Medicine en de American Hospital Association (AHA). Het aandachtsveld van HealthSTAR omvat zowel de klinische (patiënten uitkomsten, effectiviteit van interventies, etc.) als de niet-klinische aspecten van de gezondheidszorg (zoals gezondheidsadministratie, economie, planning en beleid). HealthSTAR is vrij op internet beschikbaar en is te raadplegen met behulp van Grateful Med.">Healthstar.

Inclusiecriteria waren: studies waarin diabetes mellitus patiënten (insuline-afhankelijk en niet-insuline afhankelijk) aselect werden toegewezen aan ziekenhuiszorg, zorg door de huisarts of shared care, ongeacht de mate van blindering of de keuze van de uitkomstmaten. Meta-analyse werd uitgevoerd, gevolgd door sensitiviteitsanalyse wordt onderzocht in welke mate het resultaat van een onderzoek wordt beïnvloed door een verandering van methode, van waarden, variabelen of uitgangspunten. Hiertoe worden een aantal verschillende scenario's naast elkaar gelegd. Op deze wijze tracht men de variabelen te identificeren, die de resultaten het meest beïnvloeden.">sensitiviteitsanalyse en stratificatie verdeelt men een onderzoekspopulatie in één of meerdere subcategorieën volgens bepaalde criteria, zoals leeftijd, geslacht, sociale status, etc. Deze techniek wordt toegepast om de invloed van confounders of verstorende variabelen op te vangen.">gestratificeerde analyse volgens model van shared care, publicatiejaar van de studie, deelnamefractie van de ingesloten praktijken en al dan niet insuline-afhankelijkheid van de onderzochte patiënten.

Uitkomstmeting

Uitkomstmaten waren: gemiddelde HbA1c-waarde, finale systolische en diastolische bloeddruk, kosten voor de patiënt en voor de gezondheidszorg, het aantal nazichten en HbA1c-schattingen per patiënt per jaar, het aantal patiënten dat sterft, het aantal patiënten dat in het ziekenhuis is opgenomen, het aantal patiënten dat naar een diëtist of chiropodist is verwezen en het aantal losses to follow-up.

Resultaten

Slechts vijf van de ruim 1.200 studies beantwoordden aan de inclusiecriteria. Deze vijf studies waren heterogeen (zie tabel 1). De resultaten in de "shared care"-groep die gebruikmaakte van een (al dan niet computergestuurd) opvolgsysteem, waren vergelijkbaar met die van ziekenhuiszorg (zie tabel 2). Er was geen verschil in mortaliteit (OR 1,06; 95%BI 0,53-2,11), de HbA1c-waarden waren lager in de eerstelijn (gewogen verschil van de gemiddelde waarde –0,28%; 95%BI –0,59% tot 0,03%), en het aantal losses to follow-up was aanzienlijk lager in de eerstelijn (OR 0,37; 95%BI 0,22-0,61). In de studies van eerstelijnszorg zonder opvolgsystemen was de mortaliteit hoger dan in de ziekenhuisgroep. Er waren geen duidelijke verschillen in ziekenhuisopnames, noch in bloeddrukwaarden. De in de verschillende studies opgegeven kosten konden niet worden vergeleken.

De auteurs concluderen dat ongestructureerde diabeteszorg in de eerstelijn in vergelijking met ziekenhuiszorg een slechtere follow-up, minder goede glycemiecontrole en een grotere mortaliteit veroorzaakt. Echter, met behulp van een gestructureerd opvolgsysteem kan op korte termijn in de eerstelijn dezelfde standaard worden bereikt als in het ziekenhuis.

Tabel 1: Overzicht van de geïncludeerde studies.

Gestratificeerde analyse van huisartsen met opvolgsysteem

 Tabel 2: Overzicht van de resultaten van de meta-analyse.

Bespreking

Traditioneel zijn er in de geneeskunde geen onderzoeksdesigns bekend met sterkere bewijskracht dan de gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT). Een meta-analyse gebaseerd op dergelijke studies zou a fortiori iedereen moeten overtuigen. Toch is in dit geval enige reserve op zijn plaats. Waarom?

In een klassieke RCT gaat men er meestal vanuit dat alle omstandigheden hetzij hetzelfde zijn hetzij gelijkaardig evolueren tussen de studiegroep en de controlegroep, uitgenomen de factor die men wenst te onderzoeken. Dit is hier echter geenszins het geval. Het is duidelijk dat de huisartspraktijk op zichzelf en ten aanzien van een ziekenhuissetting moeilijk helder te omschrijven is en vice versa. Dit maakt dat een hele reeks van factoren, tegelijkertijd en in wisselende mate, een rol spelen in het succesvol opvolgen van een diabetespatiënt, zonder dat deze expliciet tot de ene of de andere setting behoren (bijvoorbeeld een huisartspraktijk met of zonder opvolgsysteem).

In de mate dat "continuïteit van zorg", "geïntegreerde zorg" en "globaal dossierbeheer" in diabeteszorg belangrijke succesfactoren zijn in de begeleiding van diabetespatiënten, riskeert de balans over te hellen naar de keurig georganiseerde huisartspraktijk.

Omgekeerd is het evenmin zo dat de poliklinische specialistische diabeteszorg als het ware automatisch en vanzelfsprekend als effectiever dient te worden beoordeeld; dit is de essentiële boodschap. Een huisarts die de huidige consensus omtrent diabetes in Vlaanderen 1 implementeert, is waarschijnlijk zeer goed geplaatst om zowel effectief als efficiënt met diabeteszorg om te gaan 2. Dit wel op voorwaarde dat hij/zij actief de problematiek van de diabetici opvolgt (hiervoor is nog meer "evidence" sinds de UKPDS- studie 3-5), al of niet geholpen door een opvolgsysteem (dossier, reminders, protocollen, enzovoort). Het is dan ook niet normaal dat vanuit het beleid de poliklinische specialistensetting in ons land financieel wordt bevoordeeld (type 2 diabetici op insuline) 6.

In de regio Leuven werd recent een studie uitgevoerd die deze stelling verder onderbouwt 7. Uit een Antwerpse studie blijkt bovendien dat de therapietrouw van de patiënt in belangrijke mate mede wordt bepaald door de intensiteit en de kwaliteit van de communicatie binnen de arts-patiëntrelatie 8. Er is dus een belangrijke taak weggelegd voor de huisarts in het opvolgen en begeleiden van diabetespatiënten.

Aanbeveling voor de praktijk

Moderne diabeteszorg vraagt continue actieve aandacht van de huisarts. Strikte, quasi protocollaire opvolging van de Vlaamse consensus stelt de huisarts in staat om waarschijnlijk minstens even goede, zo niet betere resultaten te behalen dan de poliklinische specialistensetting.

De redactie

1. Diabetes Project Vlaanderen. Een interdisciplinaire consensus over het beleid van niet-insuline dependente diabetes mellitus in Vlaanderen. VDV,WVVH,VHI, 1997.
2. de Sonnaville JJ, Bouma M, Colly LP, et al. Sustained good glycaemic control in niddm patients by implementation of structured care in general practice: 2-year follow-up study. Diabetologia 1997;40:1334-40.
3. O’Connor PJ, Spann SJ, Woolf SH. Care of adults with type 2 diabetes mellitus. J Fam Pract 1998;47(5suppl):13S-22S.
4. UKPDS. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.
5. UKPDS. Effect of blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.
6. RIZIV Verzekeringscomité. Revalidatieovereenkomst inzake zelfregulatie van diabetes mellitus. 95/216,1995
7. Van Loon H, Deturck L, Buntinx F, et al. Quality of life and effectivity of diabetes care in three different settings in Leuven, 1999 (ter publicatie aangeboden).
8. Vermeire E, Van Royen P, Coenen S, Denekens J. Compliance of type 2 diabetes patients with their therapeutic regimen. Book of abstracts. First European network organisations open conference; 1999 May 19-22; Palma de Mallorca, Spain: WONCA, 1999.