Samenvatting

Achtergrond

Voor de behandeling van stabiele coronaire pathologie worden verschillende vormen van angioplastiek toegepast (85% van de gevallen in de VS). Voor acute coronaire syndromen (zoals acuut myocardinfarct met Pardee-golven en verschillende klinische presentaties met hoog risico) is de superioriteit van angioplastiek boven niet-invasieve aanpak aangetoond. In geval van stabiele angor zou angioplastiek op korte termijn de ernst van angineuze klachten verminderen en de inspanningstolerantie verhogen. Over het effect op de halflange- tot langetermijnprognose bestaat echter onzekerheid.

Bestudeerde populatie

• inclusie: patiënten met stabiele angor sinds minstens één maand met objectieve tekenen van ischemie en met minstens één proximale stenose van minstens 70% of meer ter hoogte van één van de drie voornaamste coronairen, vastgesteld met coronarografie
• exclusie: persisterende angor (Canadian Cardiovascular Society class IV), zeer pathologische inspanningstest, LV disfunctie, recente revascularisatie en coronaire anatomie die geen angioplastiek toelaat
• gemiddelde leeftijd: 61,7 (±9,9) jaar; 15% vrouwen; 34% diabetici; 38% met myocardinfarct; 15% met angioplastiek en 11% met coronaire chirurgie in de voorgeschiedenis; 70% met een coronaire meertaksziekte.

Onderzoeksopzet

• gerandomiseerde multicenter studie (50 centra in de VS en Canada)
• vergelijking van een gecombineerde interventionele en optimale conservatieve aanpak (n=1 149) versus enkel een intensieve conservatieve aanpak
  (n=1 138)
• optimale conservatieve aanpak: verstrekken van medicatie met een bewezen nut, samen met leefstijlaanpassingen en dieetmaatregelen
• follow-up: 2,5 tot 7 jaar (mediaan 4,6).

Uitkomstmeting

• samengestelde primaire uitkomstmaat : overlijden en niet-fataal hartinfarct
• secundaire uitkomstmaten: samengestelde uitkomstmaat bestaande uit overlijden, hartinfarct en CVA; hospitalisatie omwille van instabiele angor
• analyse volgens intention to treat.

Resultaten

• geen significant verschil tussen beide groepen voor primaire en secundaire eindpunten (zie tabel)
• 32,6% van de groep die enkel conservatieve behandeling kreeg versus 21,1% van de interventiegroep onderging een revascularisatie.

Tabel: Aantal gebeurtenissen (primaire* en secundaire eindpunten**) tijdens follow-up (4,6 jaar) voor de groep met ‘coronaire interventie met optimale conservatieve behandeling’ versus de groep met ‘enkel conservatieve behandeling’.

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat bij de behandeling van stabiele angor een systematische interventionele aanpak bovenop een conservatieve behandeling met hygiënische en dieetmaatregelen en bewezen effectieve medicatie geen vermindering teweegbrengt van mortaliteit, noch van het aantal myocardinfarcten of hospitalisaties.

Financiering

‘Department of Veteran Affairs’ en ‘Canadian Institutes of Health Research’. De farmaceutische industrie heeft deelgenomen aan het project via het rechtstreeks toekennen van onderzoeksfondsen aan het “Department of VA”.

Belangenvermenging

Van de 22 auteurs rapporteerden er zeven honoraria te hebben ontvangen als consultant, zeven voor het geven van voordrachten, tien kregen onderzoeksfondsen en één was aandeelhouder.

Bespreking

Methodologie

De rekrutering van patiënten voor deze studie gebeurde na diagnostische coronarografie. Een kwart van de patiënten voldeed niet aan de inclusiecriteria, waarvan de helft omdat hun coronaire anatomie niet geschikt was voor angioplastiek. De bedoeling van de studie was dus niet om de waarde te evalueren van een nauwkeurige afweging van de coronaire anatomie. De conservatieve behandeling was intensief en goed onderbouwd in de twee groepen. Na 3 jaar opvolging bleek dat 93% van de patiënten een statine en 39% nog een ander supplementair lipidenverlagend middel innam. Het intensifiëren van fysieke activiteiten en van leefstijl- en dieetmaatregelen is goed onderbouwd en verloopt op dezelfde manier in de twee groepen. Dankzij de studieopzet en de statistische power, kan men in deze studie de combinatie van interventionele en conservatieve aanpak vergelijken met enkel conservatieve behandeling. De mogelijke beperkingen van de studie zijn: ondervertegenwoordiging van vrouwen, ondergebruik van ‘drug eluting stents’ en beperking van de follow-up tot 5 jaar.

Resultaten

De auteurs hebben als primaire uitkomstmaat gekozen voor de combinatie van ‘harde’ klinische eindpunten (overlijden, gedocumenteerd myocardinfarct volgens vooraf gedefinieerde criteria). Er werd geen enkel positief effect gevonden van angioplastiek op mortaliteit, hartinfarct of CVA. Tussen de twee groepen werden slechts twee verschillen vastgesteld, maar het gaat hier niet om primaire eindpunten zodat de besluiten hieruit enkel hypothetisch zijn. Het percentage revascularisaties is hoger in de groep die enkel een conservatieve aanpak kreeg. Er is een tijdelijke vermindering van angineuze klachten in de interventiegroep over een verloop van drie jaar: 72% van de interventiegroep heeft geen angineuze klachten meer, tegenover 67% van de medicamenteuze groep (p<0,02 voor het verschil). Dat resulteerde in een lager gebruik van nitraten. Dit beperkte voordeel verdween echter na vijf jaar. In de groep met enkel conservatieve behandeling onderging 32,6% een revascularisatie, versus slechts 21,1% in de interventiegroep.

Deze studie kan geen uitspraak doen over een mogelijk voordeel van een chemische endoprothese (stent met geleidelijke afgifte van medicatie) met betrekking tot een eventuele reductie van het aantal reïnterventies (aangetoond in sommige studies) of op de prognose (niet aangetoond volgens recente studies). Let wel dat het aandeel van stabiele angor in de indicatiestelling van angioplastiek veel lager ligt in Europa dan in de VS. In 2004 werd in België slechts 40% van de angioplastieken verricht voor de indicatie stabiele angor (1).

Andere studies

Een meta-analyse (2) evalueert het effect van percutane coronaire interventies versus conservatieve behandelingen bij niet-acute coronaire ischemie (minstens één week na een acuut coronair syndroom). Zij includeert 11 RCT’s met 2.950 patiënten, waarvan 25 tot 55% een hartinfarct doormaakte (in acht studies). In vijf studies werd geen endoprothese (stent) geplaatst en in zes andere studies werd een (metalen) stent geplaatst bij 40 tot 100% van de patiënten. De conservatieve behandelingen variëren naargelang de studies (en het jaar waarin ze plaatsvonden). Over een follow-up van één tot zeven jaar was er geen enkel statistisch significant verschil voor de verschillende uitkomstmaten: overlijden, overlijden door hartlijden of myocardinfarct, niet-fataal hartinfarct, coronaire bypass of percutane angioplastiek. Er was evenmin een verschil in het aantal geplaatste stents. De auteurs van de meta-analyse merken op dat de populaties van de verschillende studies zeer heterogeen zijn. Eén RCT (3) vond gelijkaardige resultaten. Hierin werden stabiele postinfarctpatiënten gedurende gemiddeld 1.059 dagen opgevolgd. Dat waren hoogrisicopatiënten met een persisterende verstopping van de coronair die verantwoordelijk was voor het infarct en met een ejectiefractie < 50% of met proximale occlusie. Zij werden behandeld met een percutane coronaire interventie, waarbij in de ene groep een endoprothese werd geplaatst en een optimale medicamenteuze behandeling werd ingesteld (n=1.082), terwijl de andere groep enkel een optimale medicamenteuze behandeling kreeg (n=1.084). Het primaire samengestelde eindpunt was overlijden, recidief hartinfarct en hartinsufficiëntie graad IV (NYHA). Na vier jaar bedroeg de cumulatieve incidentie van de primaire uitkomsten 17,2% voor de interventiegroep (PCI) en 15,6% voor de alleen medimedicamenteus behandelde groep: hazard ratio is een relatief risico van een uitkomst wanneer de analyse gebeurt met behulp van het Cox regressiemodel, dat toelaat een overlevingscurve te berekenen die rekening houdt met de invloed van co-variabelen en het feit dat niet elke persoon even lang aan het onderzoek heeft deelgenomen. De kans op een uitkomst noemt men een ‘hazard’ en de ‘hazard ratio’ is de verhouding van de hazard in de groep met co-variabelen en de groep zonder co-variabelen. Dit is gelijk aan het relatieve risico van een uitkomst op elk tijdstip.">HR 1,16 (95% BI 0,92 tot 1,45; p=0,20).

In Minerva bespraken we reeds een studie (4) bij patiënten die een stabiele coronaire ischemie hadden met een beperkt letsel van één coronair (5). Fysieke training gaf minder coronaire accidenten en overlijdens, evenals een betere inspanningstolerantie en ging gepaard met minder kosten versus percutane transluminale angioplastiek met plaatsing van een endoprothese. 

Conclusie

Deze grote gerandomiseerde studie toont aan dat, in geval van stabiele angor, het systematisch onmiddellijk uitvoeren van een coronaire angioplastiek bovenop een optimale medicamenteuze aanpak, gecombineerd met dieet- en leefstijladviezen, niet in staat is om de prognose te verbeteren (overlijden en/of hartinfarct) over een periode van vijf jaar. Dit bevestigt de conclusies van een eerder gepubliceerde meta-analyse over hetzelfde onderwerp (2).

Referenties

1. Data kindly provided by V. Legrand on behalf of the BWGIC.
2. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in non acute coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 2005;111:2906-12.
3. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:2395-407.
4. Fagard R, Chevalier P. Fysieke training versus PTCA bij stabiele angor. Minerva 2005;4(6):95-6.
5. Hambrecht R, Walther C, Möbius-Winkler S, et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease. A randomized trial. Circulation 2004;109:1371-8.