Samenvatting

Achtergrond

De resultaten van eerdere klinische studies ondersteunen het gebruik van functionele behandelingen zoals elastisch verband of brace, bij acute enkeldistorsies. Deze zijn echter niet met elkaar vergeleken en in de meeste studies is geen onderscheid gemaakt tussen een eerste en een recidiverende enkeldistorsie.

Bestudeerde populatie

Patiënten die zich binnen 72 uur na een buitenenkeltrauma aanmeldden op de spoedafdeling van twee universitaire ziekenhuizen of studenten die een universitair gezondheidscentrum of een trainer om dezelfde reden hadden gecontacteerd. Exclusiecriteria: onder andere: <16 en >65 jaar, recidief enkeldistorsie en radiologisch aangetoonde fractuur. Uiteindelijk werden 212 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 26 tot 32 jaar geïncludeerd: 30% had een graad I, 55% een graad II en 15% een graad III enkeldistorsie.

Na indeling in drie groepen volgens de ernst van het trauma (kwalificatie van Bergfeld graad I, II en III, zie kader) werden de patiënten in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek verdeeld over de volgende behandelingen: elastisch verband, brace, elastisch verband gecombineerd met brace, gipsverband. Daarnaast kregen alle patiënten (via geschreven instructies) een zelfde rehabilitatieprogramma. De patiënten hielden een dagboek bij waarin ze hun klachten scoorden door middel van een visuele analoge schaal. Na zes maanden werden ze teruggezien op consultatie.

Primaire uitkomstmaat: tijd nodig om weer normaal (zoals vóór het trauma) te stappen en trappen te lopen. Secundaire uitkomsten: de tijd nodig om weer het volle gewicht (zonder pijn) op de aangetaste enkel te kunnen dragen en opnieuw dagelijkse activiteiten en sportactiviteiten te kunnen uitvoeren. Tertiaire uitkomstmaat: herval van enkeldistorsie, enkelfunctie en bewegingsuitslag van het enkelgewricht zes maanden na het trauma. De analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Bij 172 (81%) patiënten waren de primaire en secundaire uitkomst en bij 130 (61%) patiënten ook de tertiaire uikomst bekend op het einde van de studie. Patiënten met een graad I enkeldistorsie, die zowel een elastisch verband als een brace droegen, hadden de helft minder tijd nodig om weer normaal te stappen en trappen te lopen dan patiënten die slechts één van deze behandelingen kregen (zie tabel).

Tabel: Primaire uitkomst (aantal dagen nodig om weer normaal te kunnen stappen en trappen te lopen) voor de verschillende behandelingen volgens de ernst van de enkeldistorsie.

Patiënten met een graad II enkeldistorsie konden het snelst normaal stappen en trappen lopen met een combinatie van elastisch verband en brace. De combinatie van elastisch verband en brace reduceerde de tijd tot herstel met 40% ten opzichte van gips. Bij patiënten met een graad III enkeldistorsie was er geen verschil tussen tien dagen brace versus loopgips. Voor graad I enkeldistorsies werden sportactiviteiten significant (p=0,01) sneller hervat na brace + elastisch verband versus brace. Voor graad II was er significant (p<0,0009) sneller herneming van dagelijkse activiteiten en sportactiviteiten met elastisch verband of combinatie brace + elastisch verband versus gips. Na zes maanden was er tussen de verschillende behandelingen geen verschil in hervalfrequentie en bewegingsuitslag van het enkelgewricht.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat behandeling van een eerste enkeldistorsie graad I of II met de combinatie van elastisch verband én brace sneller leidt tot functieherstel dan elastisch verband, brace of loopgips gedurende tien dagen.

Aircast Inc.

Belangenvermenging

De auteurs vermelden dat er geen belangenvermenging is.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Er zijn enkele methodologische problemen met deze studie. Er wordt niet vermeld hoeveel patiënten in elke behandelgroep werden opgenomen. Men onderzocht wel of er sprake was van bias bij de indeling in groepen door de eerste twintig patiënten door twee onafhankelijke onderzoekers te laten indelen in graad I, II en III. Men vond geen verschil in het resultaat van deze triage, maar garandeert dit dat de 200 andere patiënten correct werden getrieerd? Er zijn nergens betrouwbaarheidsintervallen van de resultaten gegeven. Het is bovendien merkwaardig dat in een follow-up onderzoek van zes maanden geen gewag wordt gemaakt van de blijvende verwikkelingen van een enkeldistorsie, zoals traumatische arthritis, peeschede-aandoeningen van de m. peroneus, sinus tarsi syndroom, instabiliteit en posterieur tibiotalair compressiesyndroom. Het onderzoek is gefinancierd door Aircast Inc. en het abstract leest als een advertentie voor de Air-Stirrup, waardoor de conclusies minder geloofwaardig zijn.

Interpretatie van de resultaten

De selectie van patiënten gebeurde in universitaire centra. Het ging bovendien voornamelijk om jonge patiënten en bij 35 tot 70% ging het om sportletsels. We kunnen de resultaten dus niet zomaar extrapoleren naar de huisartspraktijk. Het feit dat er bij iedereen een radiologische opname werd gemaakt impliceert dat men de ‘Ottawa enkelregels’ niet heeft toegepast, wat in de WVVH-Aanbeveling (1) wordt geadviseerd en reeds eerder in Minerva werd gepubliceerd (2). Ook de indeling in drie graden van ernst komt niet overeen met de Aanbeveling en de NHG-Standaard  (1,3). Deze stellen een indeling voor die in de praktijk veel eenvoudiger is: verrekking, waarbij geen specifieke behandeling nodig is, ruptuur en breuk. In het tweede geval wordt taping met niet-elastisch materiaal of een brace en in het derde geval een totale immobilisatie aangeraden. Het is merkwaardig dat er in de studie getaped werd met elastisch materiaal en niet met niet-elastisch materiaal. Om enige stabiliteit te geven moet elastisch materiaal namelijk zeer strak aangespannen worden. Dit geeft veel lokale druk en dus ook meer pijn.

De interpretatie van de resultaten in het abstract is op zijn minst tendentieus. Voor een graad I enkeldistorsie zou de tijd tot normaal stappen gehalveerd zijn, maar de normale dagelijkse activiteiten zijn bij alle behandelingen na ongeveer één week weer mogelijk. Onbelemmerd sporten is na twaalf dagen (elastisch verband) of na acht dagen (gecombineerde behandeling) weer mogelijk. Dit laatste betekent een winst van 30%, maar deze winst is relatief: iedereen is immers weer snel normaal aan het stappen en sporten. Voor graad II is er een voordeel van 1,57 dagen voor de primaire uitkomst met de gecombineerde behandeling versus de elastische tape, maar 2,21 dagen nadeel voor de secundaire uitkomst (weer onbelemmerd kunnen sporten). Voor graad III is het duidelijk dat volledige immobilisatie geen voordeel biedt ten opzichte van partiële immobilisatie, maar wel veel nadelen heeft (atrofie, verlies van proprioceptie, kans op diepe veneuze trombose, economisch verlies).

Andere studies

Twee Cochrane reviews concluderen dat een functionele behandeling de meest gunstige strategie is bij distorsie van de buitenenkel in vergelijking met een totale immobilisatie met gips (4,5). Het is echter moeilijk om de verschillende strategieën van functionele behandeling (tape, elastisch verband of brace) met elkaar te vergelijken, omdat de studies heterogeen en vaak van slechte kwaliteit zijn. De Aanbeveling stelt dat er geen harde argumenten zijn om te kiezen voor de ene of de andere behandeling, maar dat de clinicus zich vooral zal laten leiden door bijkomende factoren. Bijvoorbeeld, in geval van allergie voor tape of zwelling zal men niet kiezen voor een tape.

Besluit

Deze studie toont aan dat bij jonge patiënten die bij het sporten een enkeldistorsie opliepen een behandeling met een brace en elastisch verband eerder leidt tot herstel van de normale functie dan elk van beide behandelingen afzonderlijk of een gipsimmobilisatie van tien dagen. Er zijn echter methodologische beperkingen en onvoldoende argumenten om de richtlijnen van de WVVH-Aanbeveling Enkeldistorsie aan te passen. Voor een graad I enkeldistorsie (verrekking) rust de patiënt binnen zijn pijngrenzen zonder specifieke behandeling; voor een graad II (partiële of volledige ruptuur) is een tape met niet-elastisch materiaal of een brace aangewezen en voor graad III een totale immobilisatie.

1. Wijffels P, De Naeyer P, Van Royen P. Enkeldistorsie. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2000;9:382-93. Eerste opvolgrapport augustus 2003: http://www.wvvh.be/files/enkeldistorsie_update.pdf
2. Chevalier P. Ottawa enkelregels ter uitsluiting van een fractuur. Minerva 2003;2(7):111-3.
3. Goudswaard A, Thomas S, Van Den Bosch W, et al. NHG-Standaard. Enkeldistorsie. Huisarts Wet 2000;43:32-7.
4. Kerhoffs GMMJ, Struijs PAA, Marti RK, et al. Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 3.
5. Kerhoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, et al. Immobilisation and functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 3.