Samenvatting

Achtergrond

Studies over het effect van vertebrale manipulaties in vergelijking met andere behandelingen bij acute lage rugpijn met ischias geven tegenstrijdige resultaten. Over het effect van manipulaties bij acute lage rugpijn en ischias ten gevolge van discusprotrusie zijn er geen gegevens bekend.

Bestudeerde populatie

In twee revalidatiecentra in Rome en omgeving rekruteerde men ambulante patiënten tussen 18 en 65 jaar met matige tot ernstige acute lage rugpijn (VAS ≥5/10), uitstralend in één been (VAS ≥5/10), met een discusprotrusie op NMR. Bijkomende inclusiecriteria waren: pijn <10 dagen aanwezig, geen pijn de voorbije drie maanden, pijn uitlokbaar met de ‘straight leg raising’ (proef van Lasègue). Exclusiecriteria waren: BMI >30, scoliose >20°, beenlengteverschil >1,5 cm, voorgeschiedenis van spinale chirurgie, diabetische neuropathie, ernstige osteoporose, osteopenie, letsels die chirurgie vereisen, gecompliceerde discushernia, chronische lage rugpijn, voorgeschiedenis van vertebrale manipulaties. Van de 485 geregistreerde patiënten werden er uiteindelijk 102 (64 mannen) met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar geïncludeerd. De gemiddelde pijnintensiteit (VAS) was in beide groepen ongeveer gelijk: 6,4 (SD 0,9) voor rugpijn en 5,3 (SD 1,4) voor uitstralende pijn.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde studie werden de patiënten gedurende 30 dagen behandeld met maximaal 20 sessies vertebrale manipulaties (n=53) of gesimuleerde manipulaties (n=49). Na wekedelenbehandeling werd in de manipulatiegroep met gebruik van een grote hefboom een plotse rotatie uitgevoerd in de pijnvrije richting. Alle patiënten mochten medicatie gebruiken, met uitzondering van opioïden en corticosteroïden. Patiënten registreerden hun pijn en medicatiegebruik in een dagboek. Op dag 15, 30, 45, 90 en 180 werden ze op consultatie verwacht.

Uitkomstmeting

Primaire uitkomstmaten: het aantal patiënten dat pijnvrij was op het einde van de behandeling en het aantal dat de behandeling stopzette omwille van afwezigheid van pijnreductie. Secundaire uitkomstmaten: aantal dagen zonder pijn, met milde, matige of ernstige pijn, aantal dagen met gebruik van NSAID’s, aantal medicatievoorschriften, veranderingen in VAS tijdens follow-up, levenskwaliteit (SF-36) en aantal personen met reductie van discusprotrusie op MRI. Alle resultaten werden geanalyseerd volgens het intention-to-treat principe.

Resultaten

Op het einde van de follow-up (dag 180) was er een significant verschil tussen de actieve en de controlegroep voor het percentage pijnvrije patiënten (lokale pijn: 28% versus 6%, p<0,005; uitstralende pijn: 55% versus 20%, p<0,0001). Vijf patiënten in de manipulatiegroep en één in de controlegroep stopten de studie (in elke groep één patiënt wegens ontevredenheid met de behandeling). In de manipulatiegroep hadden de patiënten minder dagen met pijn (23,6 versus 27,4; p<0,005) en minder dagen met matige of ernstige pijn (13,9 versus 17,9; p<0,05). Het verschil in pijnreductie tussen beide groepen werd zichtbaar vanaf dag 15. De patiënten in de manipulatiegroep namen minder dagen NSAID’s (1,8 versus 3,7 dagen). Er was geen significant verschil in levenskwaliteit tussen beide groepen. MRI op dag 45 toonde een onveranderd beeld. Er zijn geen ongewenste effecten gerapporteerd.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat vertebrale manipulaties bij patiënten met acute lage rugpijn en ischias ten gevolge van discusprotrusie effectiever zijn dan gesimuleerde manipulaties met betrekking tot pijnverlichting.

Financiering

Deelnemende centra en een Romeinse non-profit instelling

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische bedenkingen

Hoewel deze studie methodologisch goed is opgezet, kunnen we toch enkele bedenkingen formuleren. Uit de gegevens is niet op te maken of er een significant verschil in leeftijd bestaat tussen beide groepen. Een mogelijke klinische heterogeniteit op dit vlak zou gevolgen kunnen hebben voor het resultaat. Het is evenmin duidelijk of de patiënten werkelijk blind waren voor hun therapie. Het succes van de blindering werd immers niet bevraagd. Ten slotte deden slechts twee instellingen en enkel patiënten met ‘pijn ten gevolge van aangetoonde discusprotrusie’ mee. Dit beperkt de externe validiteit van de studie.

Inhoudelijke bedenkingen

Uit de klinische gegevens blijkt onvoldoende of de vastgestelde discusprotrusie daadwerkelijk de klachten verklaarde en of de ischias wel degelijk te wijten was aan durale prikkeling. Een aantal discusafwijkingen vastgesteld op MRI verlopen immers asymptomatisch (>30%) (1). Daarnaast is een positieve proef van Lasègue niet pathognomonisch voor discusprotrusie of discushernia. Uit onderzoek blijkt dat deze test bij discushernia een sensitiviteit heeft van 91%, maar een specificiteit van slechts 31% (2). Daarnaast moeten we ons ook afvragen of vertebrale manipulaties eigenlijk wel aangewezen zijn bij symptomatische discusprotrusie. Eén van de grote risico’s is immers het ontwikkelen van neurologische uitvalsverschijnselen, waaronder een cauda equinasyndroom. Een systematische review schatte het risico van cauda equinasyndroom op één op 3,7 miljoen manipulaties (3), maar door methodologische tekortkomingen (subjectieve data-extractie) is dat waarschijnlijk een onderschatting (4). Bij rotatiemanipulaties met grote hefboom zouden complicaties frequenter kunnen voorkomen (5). Neurologische uitval of een cauda equinasyndroom is niet gerapporteerd in deze studie. Aangezien er geen groep was zonder behandeling kunnen we niets besluiten over het natuurlijke verloop van de aandoening bij de geïncludeerde patiënten (6). Op het einde van de studie was er geen verschil in levenskwaliteit en fysiek functioneren (SF-36) tussen beide groepen. Dit zijn belangrijke parameters bij lage rugpijnpatiënten en het is jammer dat men niet beschikt over een basismeting.

Andere studies

De auteurs van de systematische review in Clinical Evidence (4) vonden één RCT (n=207), waarin significant meer patiënten na twee weken subjectieve verbetering rapporteerden met spinale manipulatie versus infrarode warmtetherapie (number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">NNT 8; 95% BI 5 tot 109). In een andere RCT (n=322) was er geen verschil in subjectieve verbetering met spinale manipulatie vergeleken met andere behandelingen (manuele tractie, oefentherapie, korset). In een RCT bij 112 personen met symptomatische discushernia waren er significant meer personen genezen (afwezigheid van lumbale pijn, SLR>70°, werkhervatting) na spinale manipulatie dan na tractie (NNT 5; 95% BI 4 tot 16) (4).

Praktische bedenkingen

Clinical Evidence (4) en deze studie concluderen dat spinale manipulaties een invloed hebben op pijnreductie, maar niet op andere uitkomsten. Misschien geven vertebrale manipulaties betere resultaten bij specifieke subgroepen. Verder goed onderbouwd onderzoek is echter nodig om dit te evalueren. De NHG-Standaard vermeldt spinale manipulaties niet en benadrukt het gunstige natuurlijke verloop van het lumbosacraal syndroom (7).

In België zijn er vele verschillende vormen van manuele therapie, zowel qua therapeut en techniek als qua frequentie en aantal behandelingen. Zeker wanneer het aantal behandelingen hoog is (zoals in deze studie) is de vraag naar kosteneffectiviteit relevant. In de Verenigde Staten is de gemiddelde medische kostprijs voor de ambulante behandeling van een patiënt met lage rugpijn bij chiropractici hoger dan bij huisartsen en orthopedische chirurgen (8).

Besluit

Deze studie toont aan dat bij patiënten met acute lage rugpijn en ischias met discusprotrusie, vertebrale manipulatie een zinvolle therapie kan zijn ter verlichting van de pijn. Uitgebreid onderzoek met klinisch relevante uitkomsten (levenskwaliteit, fysiek functioneren, werkhervatting) en correcte rapportering van ongewenste effecten is noodzakelijk om de plaats van spinale manipulaties bij acute lage rugpijn en ischias met discusprotrusie te bepalen.

1. Savage RA, Whitehouse GH, Roberts N. The relationship between the magnetic resonance imaging appearance of the lumbar spine and low back pain, age and occupation in males. Eur Spine J 1997;6:106-14.
2. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol 1999;246:899-906.
3. Oliphant D. Safety of spinal manipulation in the treatment of lumbar disk herniations: a systematic review and risk assessment. J Manipulative Physiol Ther 2004;27:197-210.
4. Jordan J, Konstantinou K, Shawver Morgan T, Weinstein J. Herniated lumbar disc. Clin Evid 2006;16:462-5.
5. Ernst E. Prospective investigations into the safety of spinal manipulation. J Pain Symptom Manage 2001;21:238-42.
6. Dunn KM, Croft PR. Epidemiology and natural history of low back pain. Eura Medicophys 2004;40:9-13.
7. Mens JMA, Chavannes AW, Koes BW, et al. NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom. Eerste herziening. Huisarts Wet 2005;48:17 .
8. Carey TS, Garrett J, Jackman A, et al. The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopaedic surgeons. N Engl J Med 1995;333:913-7.