Samenvatting

Achtergrond

De Hemoccult II, een test op aanwezigheid van occult bloed in de stoelgang, is de enige beschikbare nietinvasieve test voor screening van colorectale kanker. Met deze test kan de incidentie (1) en het risico op overlijden door colorectale kanker worden gereduceerd (2). Omdat de letsels die men zoekt weinig of niet bloeden, is de sensitiviteit van deze test echter zwak, in het bijzonder voor het opsporen van adenomen. De introductie van een niet-invasieve test, die zowel de sensitiviteit als de specificiteit van colorectale kankerscreening verbetert bij patiënten die een sensitiever maar tevens veel invasiever onderzoek zoals colonoscopie weigeren, is relevant.

Bestudeerde populatie

Eénentachtig centra namen deel aan de studie. Van de 5 486 gerekruteerde patiënten voltooiden er 4 404 de studie. De doelpopulatie bestond uit asymptomatische patiënten van 50 jaar of ouder. De gemiddelde leeftijd was 69,5 jaar (8,4% <60 jaar), 44,5% was man, 87% blank en 13,9% had een familiale voorgeschiedenis van colorectale kanker. Exclusiecriteria waren patiënten die in de voorafgaande maand een gastro-intestinale bloeding hadden, verandering in stoelgangpatroon, recente abdominale pijn, voorgeschiedenis van colorectale kanker, intestinale poliep of colonresectie, andere kanker van het spijsverteringsorgaan of ferriprieve anemie.

Onderzoeksopzet

Bij elke patiënt voerde men drie Hemoccult II-tests, een fecale DNA-test en een colonoscopie uit. De drie tests werden blind geanalyseerd. De fecale DNA-test werd uitgevoerd zonder kennis van de resultaten van de Hemoccult II-test of de colonoscopie. De colonoscopie werd uitgevoerd zonder kennis van de resultaten van de fecale DNA-test. De resultaten van de Hemoccult-II test waren potentieel beschikbaar voor de colonoscopist.

Uitkomstmeting

Men berekende sensitiviteit van de fecale DNAtest versus de Hemoccult II-test voor opsporing van adenocarcinoma en andere vormen van gevorderde dysplasie, vastgesteld met colonoscopie. Daarnaast berekende men de specificiteit van de fecale DNA-test en de Hemoccult II-test versus colonoscopie.

Resultaten

Van de geïncludeerde patiënten kon 19,2 % niet worden geëvalueerd, omdat ze de volledige studie niet hadden voltooid. Er werden 31 invasieve adenocarcinomen gediagnosticeerd (prevalentie 0,7%). Er zijn 4 colonperforaties vastgesteld (prevalentie 0,09 %) (zie tabel 1 en 2).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat alhoewel het merendeel van de door colonoscopie geïdentificeerde neoplastische letsels niet worden gedetecteerd door niet-invasieve tests, de fecale DNA-test een groter aantal invasieve colorectale kankers opspoort dan de Hemoccult II-test zonder dat de specificiteit in het gedrang komt.

Financiering

Exact Sciences

Belangenvermenging

De meeste auteurs hebben banden met Exact Sciences.

Bespreking

Relevantie van de studie

Colorectale kanker vormt de tweede doodsoorzaak door kanker bij volwassenen (3). Om een tumor te kunnen opsporen met een chemische test op occult bloed in de stoelgang (zoals de Hemoccult-test) moet de tumor bloeden. Dit is niet altijd het geval. De matige sensitiviteit van een jaarlijkse (49%) of een tweejaarlijkse (28%) screening en het hoge aantal vals-positieven beperken de haalbaarheid van de Hemoccult-test (4). Colonoscopie wordt beschouwd als de beste screeningsmethode, zowel voor poliepen als voor kankers (4), maar dit is een invasief onderzoek en vereist een zwaardere intestinale voorbereiding. Bovendien is er een relatief hoge kans op complicaties: een perforatierisico van 0,3 tot 0,8% bij een diagnostische colonoscopie en van 0,5 tot 1% bij een poliepectomie. Het risico op hemorragie na deze interventie ligt tussen 1,4 en 2% 4. Het bestaan van een specifieke en sensitieve niet invasieve-test is dus zeer relevant. De studie is duidelijk beschreven, de tests moeten beantwoorden aan belangrijke kwaliteitscriteria en de analyseprocedures van de resultaten zijn goed gedefinieerd. Alleen jammer dat de inclusiecriteria niet zijn vermeld: 20% van de deelnemers werd niet in de analyse opgenomen, omdat ze geen stoelgang hadden geleverd of geen colonoscopie wilden ondergaan.

Risicopopulatie

Aandoeningen en erfelijke predisponerende factoren die men beschouwt als een risico zijn: familiale colorectale polypose, syndroom van Lynch I & II (erfelijke colorectale kanker zonder polypose), een sporadisch geval van familiale colonkanker; vrouwen met een ovarium-, baarmoeder- of borstcarcinoom vóór de leeftijd van 45 jaar; persoonlijke voorgeschiedenis van colonadenoom of colonkanker en colitis ulcerosa en ziekte van Crohn (controversieel risico) (3). Niet alle auteurs includeren dezelfde populaties (4,5). Het is dan ook jammer dat men in deze studie niet de moeite neemt om de populatie die zij als een risico beschouwen te definiëren. De huidige richtlijnen voor screening zijn gebaseerd op de resultaten van beschrijvend onderzoek. De winst van screening op de overleving is geëxtrapoleerd van een eventueel gestegen risico op kanker, en niet onderbouwd met bewijs van effectiviteit van screening (6).

Fecale DNA-test

De auteur van een begeleidend editoriaal signaleert dat Ahlquist in 2000 een sensitiviteit van deze test vaststelde van 91% voor het opsporen van colorectale kanker en van 82% voor adenomen. Maar Ahlquist includeerde, evenals de auteurs van studies die volgden, patiënten die reeds een colorectale kanker hadden (7). Deze studie vindt voor de test voor specifiek abnormaal DNA een veel lagere sensitiviteit, maar is dan ook de eerste die enkel asymptomatische patiënten includeert. De kostprijs van de fecale DNA-test is niet te verwaarlozen. Een Hemoccult-test kost 3 tot 40 dollar, de fecale DNA-test 400 tot 800 dollar! Om die reden is de DNA-test op dit moment nog geen interessant alternatief (5).

Plaats in colorectale kankerscreening

Een ziekte opsporen beperkt zich niet alleen tot het invoeren van een nieuwe en meer betrouwbare opsporingstechniek. Men moet zich afvragen wat het voordeel is van screening. Het moet dus worden gekaderd in een programma van kwaliteitsontwikkeling, waarin de doelpopulatie is gedefinieerd en dat toegankelijke en adequate middelen voorziet om op het gezochte probleem te screenen, dat de screeningsfrequentie vastlegt en dat vervolgens een adequate behandeling aanbiedt met de bedoeling om de levenskwaliteit van de patiënten te verbeteren en de globale mortaliteit te reduceren. Dit alles moet echter aanvaardbaar zijn voor de patiënt; het gezondheidszorgsysteem moet de patiënt bovendien garanderen dat hij alle verschillende stappen kan doorlopen (7). De auteurs zelf erkennen dat we op basis van deze studie geen conclusies kunnen trekken over de plaats van deze test in systematische screening omdat dit niet het doel was van deze studie. Studies die rekening houden met de efficiëntie, de betrouwbaarheid en de toegankelijkheid zijn dus onmisbaar voor de volksgezondheid. Het feit dat bijna 20% van de patiënten niet voldeed aan de voorwaarden voor opvolging die bij aanvang van de studie waren voorzien, illustreert zeer duidelijk de complexiteit van het probleem en de grenzen waarmee huisartsen geconfronteerd zullen worden.

Besluit

Deze studie toont dat bij asymptomatische patiënten zonder verhoogd risico, de fecale DNAtest een hogere sensitiviteit heeft dan de Hemoccult-test voor de opsporing van colorectale kanker. De test is echter zeer duur. Op basis van deze studie is het niet mogelijk om de plaats van de fecale DNA-test in een screeningsprogramma te bepalen.

1. Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343:1603-7.
2. Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood: Minnesota Colonoscopy Cancer Control Study. N Engl J Med 1993;328:1365-71. [Erratum, N Engl J Med 1993;329:672.]
3. Gozy M, Antoine EC, Auclerc G, et al. Dépistages et préventions utiles en cancérologie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0110, 1998, 6p.
4. Pignone M, Rich M, Teutsch SM, et al. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:132-41.
5. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:27-43.
6. Solomon M, McLeod R, avec le concours du groupe d’étude canadien sur l’examen médical périodique. Stratégies de dépistage du cancer colorectal. Le médecin du Québec 1996; janvier, supplément:9-16.
7. Woolf SH. A smarter strategy? - Reflections on fecal DNA screening for colorectal cancer [Editorial]. N Engl J Med 2004;351:2755-8.