De vraag naar de ‘ultieme waarheid’ in het klinisch denken en handelen krijgt in de jaren 1990 fors wind in de zeilen door de lancering van ‘geneeskunde gebaseerd op evidentie’ (EBM) (1). De verwachtingen van de patiënt en de deskundige ervaring van de arts worden getoetst aan de wetenschap, in casu correct uitgevoerde RCT’s en de hierop gebaseerde meta-analysen. De ‘authority based statements’ die niet aan deze voorwaarden voldoen, worden van hun sokkel gehaald. Naast het fysiopathologische redeneren van de arts winnen de significante resultaten van dubbelblind gerandomiseerd interventieonderzoek aan belang. Het aantal RCT’s van betere kwaliteit groeit. Nooit is de hoeveelheid goede wetenschappelijke informatie zo groot geweest. En het lijkt erop dat artsen door de permanente confrontatie met de vraag naar evidentie, meer kritisch hebben leren denken over hun eigen handelen en dat permanente kwaliteitsbewaking een feit is geworden.

We stellen vast dat na deze decade van ‘op evidentie gebaseerde geneeskunde’ meerdere commentatoren pogingen ondernemen om een balans op te maken (2-5), zoals het Belgisch Centrum voor Evidence-based Medicine (CEBAM) (4). Leidt EBM tot kookboekgeneeskunde of tot beperking van de therapeutische vrijheid? Leveren enkel gerandomiseerde klinische trials het beste bewijs? Houdt EBM nog wel rekening met het perspectief van de individuele patiënt? Was de geneeskunde vroeger dan niet op wetenschap gebaseerd? Waar blijft de evidentie dat het proces van EBM effectief werkt en leidt tot een betere zorg? De auteurs besluiten dat er nog veel werk is om alle klinische vragen door middel van de meest geschikte onderzoeksmethode te kunnen beantwoorden, maar dat ondertussen EBM ‘een van de pijlen is op de boog van de zorgverlener in de richting van een optimale zorgverlening’. De Maeseneer et al. onderkennen hetzelfde spanningsveld (5). Voorlopig krijgt de huisarts op de werkvloer nog te weinig ondersteuning van wetenschappelijke evidentie, onder andere omdat het huidige onderzoeksaanbod nog onvoldoende aansluit bij huisartsgeneeskundige vragen. Maar ook de effectiviteit van het toepassen van beschikbare wetenschappelijke evidentie is een probleem dat te maken heeft met ‘contextuele’ variabelen. Ten slotte bepaalt ook het gezondheidsbeleid in een land in hoeverre de beschikbare financiële middelen worden aangewend, dus welke wetenschappelijke evidentie wel of niet een toepassing kan vinden (5).

De individuele arts is niet ongevoelig voor deze discussies. Hij wordt dagelijks geconfronteerd met deze beperkingen. Want voor hem is geneeskunde meer dan ‘evidente wetenschap’. Voor hem is zorg verlenen in de eerste plaats ‘empathisch luisteren’ en ‘de nood van de patiënt begrijpen’; noem het ‘zoeken naar persoonlijke evidentie’, een subjectiviteit die ver af ligt van statistische significantie en klinische relevantie. Het heeft alles te maken met ‘therapeutische bekwaamheid’ (communicatieve vaardigheid, empathie, levenswijsheid, inzicht in persoonlijk functioneren...), die even essentieel en complementair is aan EBM-vaardigheden.

Veel kritiek op EBM is daarom nooit fundamenteel, maar eerder naïef omdat het geen rekening houdt met de stelling dat geneeskunde meer is dan wetenschap alleen. Daarvoor waarschuwde Sackett, de grondlegger van EBM, zelf reeds 1. Hij stelde dat het erop aan komt om de specifieke vraag van de patiënt te toetsen aan de deskundigheid van de arts en de beschikbare evidentie. We kunnen misschien beter spreken over ‘Evidence-Based Practice’ (EBP), want dan vernoemen we in één adem de praktijk en de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. We staan nog maar aan het begin van het zoeken naar de ‘ultieme waarheid’ in de geneeskunde en EBP staat nog in zijn kinderschoenen. We zijn net begonnen met permanente kwaliteitsverbetering, met het verzamelen van evidentie over de aanpak van vage klachten en symptomen in de eerste lijn, met onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek en onafhankelijke informatie en met de herwaardering van niet experimenteel onderzoek. De opdracht van Minerva is breder dan het kritisch duiden van wetenschappelijke publicaties. Minerva stelt zich ook vragen over de klinische toepasbaarheid en de tekortkomingen ervan, rekening houdende met de Belgische gezondheidszorg.

P. De Cort

1. Sackett DL, Richardson W, Rosenberg W. Haynes R. Evidencebased Medicine. London: Churchill Livingstone, 1997.
2. Ho VKY, van der Steen WJ. Tussen geneeskunde en geneeskunst: de waarde van evidence voor de praktijk. Huisarts Wet 2005;48:337-40.
3. Chevalier P. EBM, mythes et réalités. Louv Med 2004;123: 266-73.
4. Hannes K, Aertgeerts B, Schepers R, et al. Evidence-based medicine: een bespreking van de meest voorkomende kritiek. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1983-8.
5. De Maeseneer JM, van Driel ML, Green L, van Weel C. De nood aan medische, contextuele en beleidsgebonden evidentie. Huisarts Nu 2005;34:263-9.