Samenvatting

Achtergrond

Grote observationele studies hebben aangetoond dat griepvaccinatie de mortaliteit en morbiditeit bij bejaarden doet afnemen. Over het klinische voordeel van jaarlijkse hervaccinatie bestaan tegenstrijdige gegevens. Een studie bij bejaarden in verzorgingstehuizen toonde aan dat jaarlijkse hervaccinatie resulteerde in een langere overleving, terwijl men in een studie met thuiswonende bejaarden na hervaccinatie geen afname zag van het aantal griepgevallen.

Bestudeerde populatie

Men rekruteerde ongeveer 50 000 personen van minstens 65 jaar uit 150 Nederlandse huisartsenpraktijken die waren aangesloten bij de IPCI-database. Huisartspraktijken met een inconsistente registratie van influenzavaccinaties werden uitgesloten. Men includeerde slechts die patiënten, van wie de medische gegevens gedurende minstens één jaar in eenzelfde praktijk werden bijgehouden. De studiepopulatie bestond uiteindelijk uit 26 071 personen van wie 58% mannen. De gemiddelde leeftijd was 73,1 jaar (SD 7,4); 40% was tussen 65 en 69 jaar oud en 53,3% had comorbiditeit (meest frequent hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen).

Onderzoeksopzet

In een cohortonderzoek werden de geïncludeerde personen gevolgd van 1 oktober 1996 tot 30 september 2002. Volgend op iedere vaccinatieperiode van 1 oktober tot 31 december werd op 1 januari van elk studiejaar de vaccinatiestatus van iedere patiënt bepaald (geen, eerste, tweede, derde,… vaccinatie). Onderbrekingen en herstart van vaccinatie werden apart gecatalogeerd. Als covariabelen registreerde men naast leeftijd, geslacht, epidemiejaar ook chronische longziekte, cardiovasculaire ziekte, hypertensie, diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie en kanker.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was globale mortaliteit ongeacht de oorzaak. Men vergeleek voor elke vaccinatiestatus versus geen vaccinatie de mortaliteit met behulp van een Cox proportional hazards model.

Resultaten

Totale populatie Tijdens de follow-up periode stierven 3 485 personen (gemiddelde leeftijd 81,5 jaar). Mortaliteit was sterk geassocieerd met leeftijd, geslacht en comorbiditeit (vooral nierinsufficiëntie en kanker). Gelijk welke vaccinatie deed de mortaliteit met 22% dalen. De eerste vaccinatie gaf een niet-significante risicoreductie van 10%. Eén of meer hervaccinaties resulteerde in 24% minder sterfte. Hervaccinatie vergeleken met een eerste vaccinatie gaf een afname van de mortaliteit met 15% (HR 0,85; 95% BI 0,75 tot 0,96). Onderbreking van de vaccinatie deed de mortaliteit significant toenemen. Herstarten van vaccinatie gaf opnieuw een bescherming vergelijkbaar met hervaccinatie. In de totale populatie werd één sterfgeval voorkomen voor elke 302 vaccinaties of voor elke 195 hervaccinaties (zie tabel).

Subpopulaties

In de groep tussen 65 en 69 jaar kon geen significant voordeel voor hervaccinatie worden vastgesteld (HR 0,98; 95% BI 0,78 tot 1,23), terwijl dit wel het geval was in de groep tussen 70 en 79 jaar (HR 0,78; 95% BI 0,68 tot 0,91) en in de groep ouder dan 79 jaar (HR 0,69; 95% BI 0,61 tot 0,78). Het grootste effect van hervaccinatie zag men in de groep zonder comorbiditeit (HR 0,66; 95% BI 0,54 tot 0,80).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat jaarlijkse hervaccinatie tegen influenza bij niet-geïnstitutionaliseerde bejaarden een daling geeft van de globale mortaliteit, vooral bij de ouderen.

Financiering

ZonMw, Nederland en de Europese Unie

Belangenvermenging

De sponsors waren niet betrokken bij het onderzoek. Belangenvermenging van de auteurs is niet vermeld.

Bespreking

Sterke en zwakke kanten

Dit is een voorbeeld van een goed uitgevoerde prospectieve cohortstudie, die gebruik kon maken van een uitgebreide registratie van medische gegevens door huisartsen. Op deze wijze werden de gegevens van meer dan 26 000 Nederlanders ouder dan 64 jaar geanalyseerd. De belangrijkste beïnvloedende variabelen zoals geslacht, leeftijd en comorbiditeit werden in rekening gebracht. Jammer is wel dat factoren zoals gewicht, rookgedrag en fysieke activiteit niet bekend of nagegaan zijn, want ook deze parameters kunnen de mortaliteit beïnvloeden. Verder werd rekening gehouden met mogelijke selectie- en informatiebias en confounding. Belangrijk is dat in de periode van 1996 tot 2002 er een goede overeenkomst bestond tussen de virustypen in het vaccin en de epidemie, hetgeen de effectiviteitcijfers zeker ten goede komt.

Interpretatie van de resultaten

Er zijn niet veel andere grootschalige studies die mortaliteit onderzochten en rekening hielden met hervaccinatie. Resultaten van een Cochrane review over influenzavaccinatie bij bejaarden zijn er helaas nog niet (1). In een review van twintig observationele cohortstudies (2) werd een veel hogere effectiviteit om sterfte te voorkomen waargenomen (68%; 95% BI 56 tot 76). Hierbij corrigeerde men echter niet voor comorbiditeit en leeftijd. Tevens moet een onderscheid worden gemaakt tussen ouderen die nog thuis wonen en zij die in een rusthuis verblijven. Mensen die in een gesloten gemeenschap vertoeven, hebben altijd meer baat bij een vaccinatie. Het is logisch dat influenzavaccinatie in de groep met comorbiditeit een minder grote reductie van de mortaliteit geeft: hier was de sterfte door de chronische aandoening gelijk verdeeld over de gevaccineerden en de niet-gevaccineerden, hetgeen het effect verdunde. Ook begrijpelijk is dat er enkel bij personen boven de 70 jaar een reductie van mortaliteit te zien is: verzwakte ouderen met verminderde immuniteit kwamen in deze leeftijdscategorie meer voor. Influenza zal bij hen gemakkelijker aanleiding gegeven hebben tot dodelijke complicaties. Merkwaardig was ook dat personen die een vaccinatie weigerden, geen hogere sterfte kenden dan de gevaccineerden. Hadden zij meer vertrouwen in hun eigen weerstand? Dat na een eerste vaccinatie geen effect kan worden aangetoond, heeft mogelijk te maken met het feit dat in vergelijking met andere effectiviteitstudies de populatie in dit onderzoek een hogere natuurlijke basisimmuniteit had. Een meta-analyse van enkele heterogene cohortstudies kon geen verschil aantonen tussen een eerste en volgende vaccinaties tegen griep (3). Echter, deze meta-analyse includeerde slechts 5 117 personen, een vijfde van de 26 071 in deze studie, en onvoldoende om een verschil in mortaliteit aan te tonen, zodat men een gecombineerd eindpunt (namelijk morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van influenza) als eindpunt moest nemen.

Voor de praktijk?

Als er geen duidelijke winst is in de groep jonger dan 70 jaar en bij diegenen die zelf kiezen om geen griepvaccin te nemen, waarom de leeftijdsgrens niet verhogen en stoppen met weigeraars te overtuigen? Ook het vaccineren van ongeneeslijk zieke bejaarden moet kritisch worden bekeken. Naast mortaliteit zijn er natuurlijk nog andere argumenten, zoals vermindering van het aantal ziekenhuisopnames en ernstige niet-dodelijke verwikkelingen. De aanbevelingen in België (4) en Nederland (5) zijn sinds jaren ongewijzigd: vaccineren wordt aanbevolen bij chronisch zieken en 65-plussers. Als nieuwe onderzoeken kunnen bevestigen dat er geen voordeel is in de leeftijdsgroep 65-69 jaar, moeten de bestaande aanbevelingen misschien herzien worden. In de Verenigde Staten (6) heeft men recent de leeftijd verlaagd naar vijftigplussers, hoofdzakelijk omdat het gemakkelijker is om vanaf deze leeftijd de gehele groep in plaats van enkel hoogrisicopatiënten te bereiken.

Besluit

Uit deze studie blijkt dat hervaccinatie tegen influenza bij bejaarden die niet in rusthuizen verblijven, de mortaliteit doet dalen, ongeacht de oorzaak en ongeacht het onderliggende lijden vanaf de leeftijd van 70 jaar. Er zijn echter nog onvoldoende argumenten om de bestaande aanbevelingen aan te passen (4,5).

1. Rivetti D, Demicheli V, Di Pietrantonj C, et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Iin: The Cochrane Library 2005, Issue 2.
2. Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, et al. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons. A meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995;123:518-27.
3. Beyer WE, de Bruijn IA, Palache AM, et al. Protection against influenza after annually repeated vaccination: a meta-analysis of serologic and field studies. Arch Intern Med 1999;159:182-7.
4. Govaerts F. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Preventie van influenza. Huisarts Nu 1999;28:108-16.
5. Essen GA, Sorgedrager YCG, Salemink GW, et al. NHG-Standaard. Influenza en influenzavaccinatie. Huisarts Wet 1993;36:342-6. Update 1996:
6. Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, et al. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-6):1-40.