Samenvatting

Achtergrond

In een systematische review kwam men tot de conclusie dat 42% van de deelnemers normotensief bleef na één jaar medicatiestop 1. De patiënten hadden milde tot matige hypertensie die gedurende lange tijd onder controle was met monotherapie. De geïncludeerde studies werden hoofdzakelijk uitgevoerd in een specialistische setting

Bestudeerde populatie

Uit 169 Australische huisartspraktijken includeerde men 503 patiënten tussen 65 en 84 jaar oud met een mediane leeftijd van 70 tot 72 jaar, onder wie 57% vrouwen. De geïncludeerde patiënten hadden een voorgeschiedenis van behandelde hypertensie. De gemiddelde bloeddruk onder antihypertensieve behandeling varieerde van 135,3/76,0 (standaarddeviatie is de gemiddelde afwijking van de observaties ten opzichte van het gemiddelde van alle observaties. Bij een normale verdeling geldt dat 95% van alle waarden ligt tussen 1,96 standaarddeviaties rechts (plus) en links (min) van het gemiddelde, 90% van de waarden ligt tussen 1,65 standaarddeviaties en 99% van de waarden tussen 2,58 standaarddeviaties links en rechts van het gemiddelde. Bij een grote standaarddeviatie is de spreiding van de waarden rond het gemiddelde groter. Een kleine standaarddeviatie impliceert dat de spreiding rond het gemiddelde kleiner is.">SD 13,0/8,9) mm Hg tot 143,5/77,5 (SD 13,4/7,9) mm Hg. Bij 67% was de bloeddruk onder controle met één anti-hypertensivum. Van de deelnemers had 19% een voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekte (angor, claudicatio, CVA, myocardinfarct).

Onderzoeksopzet

Deze cohortstudie rekruteerde patiënten uit de tweede ‘Australian national blood pressure study’, een gerandomiseerde studie die ACE-inhibitoren met diuretica vergeleek in de preventie van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij hypertensie. Patiënten die tijdens de inloopfase van twee weken medicatiestop normotensief bleven (<160/90 mm Hg zittend), werden niet geïncludeerd in de RCT, maar werden verder gevolgd door hun huisartsen. Deze noteerden gemiddeld vier- tot vijfmaal de bloeddruk gedurende de follow-up. De laatste meting werd uitgevoerd door een studieverpleegster.

Uitkomstmeting

Na 12 maanden bepaalde men het behoud van normotensie of recidief hypertensie volgens de laatste meting. Bij de recidieven voegde men de patiënten toe die vroeg (<70 dagen) of laat (>70 dagen) tijdens de follow-up periode opnieuw een behandeling wegens hypertensie kregen. Het verband tussen behoud van normotensie en een aantal predictoren gekozen op basis van vroegere studies, werd berekend met een Cox-regressiemodel.

Resultaten

Na 12 maanden waren 181 (36%) patiënten normotensief gebleven en hadden 273 (54%) patiënten weer hypertensie. De overige 49 (10%) konden niet in deze twee groepen worden ondergebracht wegens verlies tijdens follow-up (voornamelijk overlijden) of gebruik van antihypertensiva omwille van andere redenen (voornamelijk gezwollen enkels en hartfalen). Er recidiveerden evenveel patiënten binnen de eerste 70 dagen als in de daaropvolgende 330 dagen. De kans om normotensief te blijven bleek te stijgen naarmate de systolische bloeddruk onder behandeling lager was. Andere predictoren voor behoud van normotensie waren: jongere leeftijd, grotere taille-heupratio en monotherapie (zie tabel 1).

Tabel 1: Basiskarakteristieken die de kans ("risico") voorspellen om normotensief te blijven, versus opnieuw hypertensief te worden.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat leeftijd, bloeddruk onder behandeling en het aantal antihypertensiva die nodig zijn voor bloeddrukcontrole belangrijke factoren zijn om al dan niet te beslissen het gebruik van antihypertensiva te staken. De auteurs waarschuwen echter dat bij medicatiestop blijvende follow-up noodzakelijk is.

Financiering

Deze studie werd gefinancierd door de ‘ Victorian Health Promotion Foundation’, Australië.

Belangenvermenging

Geen aangegeven door de auteurs.

Bespreking

Onderzoek naar het stoppen van geneesmiddelen is schaars maar essentieel. Zeker als het over het stoppen van hypertensiebehandeling gaat, kan de impact belangrijk zijn. Tot nu toe werden enkele studies hierover gepubliceerd met hoge succespercentages. Dit waren echter kleine onderzoeken (9 en 66 patiënten) die om bevestiging vragen. Deze studie is boeiend omdat het over ‘onze’ patiënten gaat: mensen uit huisartspraktijken van 65-84 jaar met milde tot matige hypertensie. De prospectieve opzet en de zeer goede followup (slechts 1% uitval) maakt de studie ook methodologisch heel interessant.

Praktisch bekeken is de onderzoeksvraag: "stel dat ik bij mijn hypertensiepatiënten de behandeling stop, dan merk ik dat een aantal mensen zonder medicatie een normale bloeddruk hebben; wat zou er gebeuren met de bloeddruk als we verder niks geven?" En wat blijkt: na 1 jaar haalt 36% nog zonder behandeling een normale tensie. Enthousiast? Toch enige bedenkingen. Algemeen kan men zich afvragen bij hoeveel patiënten in de studie destijds te snel antihypertensiva gestart werden en dus hoeveel patiënten eigenlijk nooit hypertensie gehad hebben. Ook kunnen een aantal mensen in de loop van hun behandeling door flink te vermageren of door veranderde leefomstandigheden normotensief geworden zijn. Ook zij waren eigenlijk niet meer echt hypertensief op het moment dat de behandeling met antihypertensiva werd gestopt. Wie blijft normotensief? Vooral diegenen die een goed geregelde tensie hadden vóór het stoppen en die slechts één geneesmiddel nodig hadden. Ook de jongere helft van de groep en de ‘appeltype obesen’ reageren beter. Met die obesiteit houden we, ook volgens de auteurs, best niet te veel rekening. De impact lijkt niet groot en misschien dat de artsen bij obese patiënten iets meer afwachtend waren om de antihypertensiva te herstarten, om de patiënt de kans te geven om via vermageren de tensie onder controle te krijgen.

Om te weten hoe groot de klinische relevantie is van de bevindingen moeten we de studieresultaten nog eens kritisch bekijken. Wie wordt in de studie geïncludeerd? Patiënten die na 14 dagen therapiestop (na langzaam afbouwen) nog normotensief zijn. Dit is maar een kleine groep: 503 op de ongeveer 3 800 patiënten die reeds medicatie namen bij inclusie in de ANBP2 2 .Dus als deze patiënten representatief zijn voor onze patiënten, zou 13% of iets meer dan 1/8 in aanmerking komen voor een poging om de behandeling met antihypertensiva te stoppen. Hoe evolueert in de studie de situatie bij diegenen die normotensief waren na 14 dagen? Circa 2 maanden na de start is 37% opnieuw aan medicatie toe wegens te hoge tensie. De resterende 63% kalft langzaam af. Dit is wel de meest spijtige vaststelling: ook ná het eerste jaar moeten nog heel wat mensen de antihypertensieve behandeling herstarten. Na 400 dagen zijn er nog 80 therapievrij. En zelfs op dag 400 blijkt de curve nog dalend, dus misschien moet na een tijdje iedereen terug aan de antihypertensiva!

Besluit

Op basis van de resultaten van deze studie lijkt het de moeite om te proberen een behandeling met antihypertensiva te stoppen, zeker bij patiënten jonger dan 75 jaar die goed geregeld zijn met één antihypertensivum. Een goede opvolging blijft nodig want het merendeel van de patiënten zal zijn medicatie moeten hervatten.

1. Nelson M, Reid C, Krum H, McNeil J. A systematic review of predictors of maintenance of normotension after withdrawal of antihypertensive drugs. Am J Hypertens 2001;14:98-105.
2. Wing LMH, Reid CM, Ryan P, et al, for the Second Australian National Blood Pressure Study Group. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348:583-92.
3. Is blijvende normotensie na staken van antihypertensieve behandeling voorspelbaar? Geneesmiddelenbulletin 2003(37)/30.
4. Alderman MH, Davis TK, Gerber LM, Robb M. Anthypertensive drug therapy withdrawal in a general population. Arch Intern Med 1986;146:1309-11.
5. Aylett M, Ketchin S. Stopping treatment in patients with hypertension. BMJ 1991;303:345.