Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Er is weinig bekend over het effect van blootstelling aan luchtvervuiling tijdens sportbeoefening of de tijd buitenshuis doorgebracht op de ontwikkeling van astma. In deze studie onderzocht men de relatie tussen nieuw gediagnosticeerd astma en teamsporten in een cohort van kinderen blootgesteld aan verschillende concentraties en mengsels van luchtvervuilers. Hiertoe werden 3 535 kinderen (tussen 9 en 16 jaar oud) zonder voorgeschiedenis van astma gerekruteerd uit scholen in twaalf gemeenschappen van Zuid-Californië en vijf jaar opgevolgd. De selectie en opvolging gebeurde aan de hand van vragenlijsten. Astma was een belangrijk exclusiecriterium. Daarnaast werd gevraagd naar voorgeschiedenis van piepen, lid zijn van een sportteam in het voorbije jaar (met onderscheid in hoge en lage activiteitssporten), geslacht, leeftijd, ras, etnische origine, voorgeschiedenis van allergieën, tijd buitenshuis doorgebracht, huidig roken van de moeder, anamnese van astma bij één van beide ouders, lidmaatschap van een gezondheidsverzekeringplan en het familiaal inkomen. Stations die de luchtvervuiling meten werden in de twaalf gemeenschappen gevestigd. De gemiddelde concentraties over vier jaar (1994-‘97) werden in elke gemeenschap berekend voor elke polluent. Omdat de variatie tussen de jaren te klein was, werden gemiddelden over vier jaar gebruikt om de gemeenschappen te rangschikken. Bovendien laat dit toe stabielere schattingen te maken van de blootstelling in vergelijking met de jaarlijkse gemiddelden. Voor elke polluent werden de twaalf gemeenschappen gegroepeerd in zes met hoge concentraties en zes met lage concentraties. Voor sommige analyses werden de gemeenschappen gestratificeerd in tertielen van geselecteerde polluenten.

Bij 265 kinderen werd gedurende de follow-up een nieuwe diagnose van astma gesteld. Het risico van het ontwikkelen van astma was globaal niet groter bij kinderen die leven in de zes gemeenschappen met hoge vervuiling dan bij kinderen die leven in deze met lage vervuiling. Zowel in gemeenschappen met hoge PM (Particulate Matter) als met lage PM (en andere polluenten) is er een kleine stijging van het risico van astma bij kinderen die teamsporten beoefenen. De stijging was slechts significant bij kinderen uit gemeenschappen met hoge PM die drie of meer sporten beoefenden (RR 2,0; 95% BI 1,1-3,6). In gemeenschappen met hoge ozonconcentraties, was het relatief risico van het ontwikkelen van astma bij kinderen die drie of meer sporten beoefenden 3,3 (95% BI 1,9-5,8), vergeleken met kinderen die geen sport beoefenden. In deze gemeenschappen was er tevens een stijgende trend in het voorkomen van astma met het aantal beoefende teamsporten (RR 1,3 per sport; 95% BI 1,1-1,6). Het risico van astma was gestegen bij kinderen die ten minste één hoge activiteitssport beoefenen, vergeleken met het niet-beoefenen van sport (RR 1,6; 95% BI 1,1-2,5). De tijd buitenshuis doorgebracht werd geassocieerd met een hogere incidentie van astma op plaatsen met een hoge ozonconcentratie (RR 1,4; 95% BI 1,0-2,1). De auteurs besluiten dat luchtvervuiling en activiteiten buitenshuis kunnen bijdragen tot het ontwikkelen van astma bij kinderen.

Bespreking

Deze studie wilde vooral de hypothese toetsen of blootstelling aan ozon bij niet-astmatische kinderen astma zou uitlokken. Het antwoord is enkel positief bij langdurige en intensieve blootstelling. Het is een zorgvuldige studie waarbij zeer veel aandacht werd besteed aan een goede registratie van de graad van luchtvervuiling in de bestudeerde regio’s. Zowel de inclusie als de uitkomstmeting gebeurde door gebruik te maken van vragenlijsten. Deze methode wordt in epidemiologisch onderzoek naar de prevalentie van astma nog gebruikt en is gevalideerd door onderzoeksgegevens waarnaar de auteurs verwijzen.

Valkuilen van ecologisch onderzoek

Dit artikel toonde aan dat de incidentie van nieuwe astmadiagnoses geassocieerd is met intensieve sportbeoefening in gemeenschappen met hoge ozonconcentraties. Onder deze voorwaarden kan luchtvervuiling en sportbeoefening buitenshuis bijdragen tot de ontwikkeling van astma bij kinderen. Hoe langer men buitenshuis blootgesteld wordt aan ozon en hoe intenser men sport in een regio met hoge ozonconcentraties, hoe groter de kans om astma te ontwikkelen. Bij 10 à 20% van de normale populatie wordt na experimentele ozonblootstelling een reductie in longfunctie vastgesteld. Deze reductie kan men registreren aan de hand van klinische symptomen, longfunctieparameters en biochemische markers 1,2. Ecologisch onderzoek bevestigde het bestaan van een significante relatie tussen het aantal hospitalisaties wegens acute respiratoire aandoeningen en het dagelijkse maximale uurgemiddelde van ozonconcentratie, de temperatuur en concentratie van sulfaten 3.

Deze studie noopt tot een aantal bedenkingen: is het verband tussen luchtvervuiling en astma dan minder evident dan we dachten, ecologische studies kunnen flink in de war worden gestuurd door onbekende variabelen en ‘luchtvervuiling’ door verbrandingsgassen blijft buiten de ozonproblematiek een bedreiging voor de volksgezondheid.

In 1952 werd Londen gedurende maanden geteisterd door smog.De huisarts John Fry was verrast door gebrek aan effect bij astmatische kinderen 4. Tijdens de smogperiode die Europa in 1985 teisterde, stelde men in de getroffen gebieden een toegenomen mortaliteit en morbiditeit vast door CVA’s, cardiovasculaire aandoeningen en chronisch longlijden maar niet door astma 5. Een Nederlands onderzoek kon ook enkel aantonen dat bij kinderen met hoge IgE-spiegels en bronchiale hyperreactiviteit, luchtvervuiling de symptomen deed toenemen 6. De PEACE-studie kon evenmin een consistente relatie aantonen tussen de concentratie aan verschillende luchtvervuilende partikels en ademhalingstoornissen bij kinderen 7.

Door tekortkomingen in de opzet van de studies, stoorzenders zoals virale infecties, tekortkomingen bij de metingen van de luchtvervuiling of het nog onbekend zijn van de ‘vervuiler’ die juist verantwoordelijk is voor de ademhalingsproblematiek, kunnen al deze studies geen correlatie aantonen 8. Dat epidemiologisch cohortonderzoek specifieke valkuilen heeft, wordt mooi geïllustreerd door studies die ‘astma-epidemieën’ in Barcelona onderzochten. Ook hier dacht men in eerste instantie dat dit het gevolg was van verhoogde ozonconcentraties. Tot men ontdekte dat deze episodes zich enkel voordeden bij hoge ozonconcentraties wanneer terzelfdertijd schepen met sojabonen in de haven werden gelost. Dit laatste zorgde voor een sterk verhoogde concentratie sojaboonallergeen dat op zijn beurt de astma-epidemie veroorzaakte 9.

Besluit

Ozon veroorzaakt enkel astma bij gezonde kinderen wanneer ze langdurig intensief sporten bij hoge ozonconcentraties. De combinatie van zon en luchtvervuiling die verantwoordelijk is voor de vorming van ozon, zal in Californië veel frequenter voorkomen dan in België. Bij patiënten met astma en COPD, ook in België, kan blootstelling aan pieken in de ozonconcentratie wel een toename van de respiratoire morbiditeit veroorzaken.

Literatuur

1. von Nutius E. The environmental predictors of allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2000;105:9-19.
2. Linn WS, Shamoo DA, Anderson KR, et al. Effects of prolonged, repeated exposure to ozone, sulfuric acid and their combination in healthy and asthmatic volunteers. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:431-40.
3. Depuydt P, Joos G, Pauwels R. Respiratoire effecten van ozon. State of the art. Tijdschr Geneeskunde 1997;53:781-8.
4. Fry J. Effects of severe smog on a general practice Lancet;i:235-6.
5. Wichmann HE, Mueller W, Allhof P, et al. Health effects during a smog episode in West Germany in 1985. Environ Health Perspec 1989;79:89-99.
6. Boezen MH, van der Zee SC, Postma DS, et al. Effects of ambient air pollution on upper and lower respiratory symptoms and peak expiratory flow in children. Lancet 1999;353:874-9.
7. Roemer W, Hoek G, Brunekreef B, et al. The PEACE project: general discussion. Eur Respir Rev 1998;8:125-30.
8. Burney P. Air pollution and asthma: the dog that doesn’t always bark. Lancet 1999;353:859-60.
9. Anto J, Sunyer J, Rodrigo-Roisin R, et al Community outbreaks of asthma associated with inhalation of soybean dust. N Engl J Med 1989;320:1097-1102.