Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

In deze studie willen de auteurs onderzoeken of een artroscopische interventie zinvol is in de behandeling van knieartrose. Hiervoor werden in totaal 180 patiënten onderzocht in een gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde trial. De patiënten ondergingen één van de volgende procedures: (1) een schijnoperatie waarbij enkel de insneden voor de artroscopie werden gemaakt zonder verdere handelingen, (2) een artroscopische spoeling zonder debridement van instabiele fragmenten of (3) een artroscopische spoeling met debridement van instabiele fragmenten. Het resultaat van deze procedures werd bepaald op verschillende tussentijdse evaluaties en twee jaar postoperatief. Vijf verschillende subjectieve scores werden hiervoor gebruikt (drie voor pijn en twee voor functie) en één objectieve score op basis van de gangrecuperatie en het bestijgen van een trap. De onderzoekers vonden geen significant verschil tussen de drie procedures. De placebogroep verbeterde voor elk van de onderzochte subjectieve en objectieve scores even goed als de groepen met ‘echte’ artroscopische interventies. Zij besluiten dan ook dat voor artrose van de knie een placebo-interventie even succesvol is als een artroscopische lavage met of zonder debridement.

Bespreking

Deze studie heeft de afgelopen maanden in de V.S. een storm van reacties teweeggebracht. De ‘artroscopische lobby’ voelde zich inderdaad geviseerd, zeker nadat deze studie lang en breed aan bod kwam in zowat elke belangrijke Noord-Amerikaanse krant of televisiezender 1. Er zijn enkele belangrijke redenen van kritiek. De onderzoeksgroep was veel te klein om een klinisch relevant verschil te kunnen aantonen en bijna de helft van de gerekruteerde patiënten weigerde om deel te nemen omwille van het risico van één op drie van een schijnoperatie. Bovendien werd de studie uitgevoerd in een ‘Veteran’s Hospital’ waar een bekende hoge incidentie van ‘Workers’ compensation’ (renteneurose) heerst 2. De belangrijkste kritiek op deze studie is echter het feit dat alle artrosepatiënten over dezelfde kam worden geschoren. Er werd geen onderscheid gemaakt volgens mogelijke standafwijking van de knie (varus of valgus), obesitas, graad van artrose (minimaal of totaal kraakbeenverlies), de aanwezigheid van hydrops, activiteitsniveau van de patiënt, bewegingsbeperking van de knie, enzovoort 3. Terwijl dit precies de factoren zijn op basis waarvan in de dagelijkse chirurgische praktijk (alvast in ons land) beslist wordt of een artroseknie al dan niet in aanmerking komt voor een artroscopische interventie.

Een systematische artroscopische interventie voor de patiënt met artrose van de knie is weinig zinvol en zoals deze studie aantoont, niet beter dan een placeboprocedure. De subjectieve en functionele last bij artrose zijn het gevolg van het verlies aan kraakbeen en het daardoor ontstane ‘bot-bot contact’. Een artroscopische interventie verandert daar uiteraard niets aan en zal dus ook geen wezenlijke verbetering geven van de typische artroseklachten zoals startstijfheid en belastingsgebonden pijn. Een artroscopische interventie kan echter wel zinvol zijn wanneer dezelfde patiënt bovenop zijn klassieke artroseklachten een acuut moment ontwikkelt ten gevolge van losgekomen of ingescheurde meniscale of chondrale fragmenten. Een artroscopische nettoyage met debridement van de instabiele fragmenten kan dan in bepaalde omstandigheden de patiënt ‘depanneren’, zonder dat het uiteraard een wezenlijk effect heeft op zijn klassieke artroseklachten. Het is jammer dat de studie deze belangrijke nuance niet heeft weergegeven.

Financiering/belangenvermenging

De studie werd gesponsord door de ‘Department of Veterans Affairs’ (V.S.). Er werd geen belangenvermenging gemeld.

Besluit

Ondanks de methodologische tekortkomingen toont deze studie aan dat een routinematig uitgevoerde artroscopische interventie bij een patiënt met artrose van de knie niet zinvol is. Dit wordt best voorbehouden voor acute verwikkelingen zoals hydrops of losgekomen fragmenten.

Literatuur

1. Poehling G. Degenerative arthritis arthroscopy and research. [Editoriaal] Arthroscopy 2002;18:683.
2. Chambers K, Schulzer M, Sobolev B, et al. Degenerative arthritis arthroscopy and research. [Letter to the editor] Arthroscopy 2002;18:686-7.
3. Johnson L. Degenerative arthritis arthroscopy and research. [Letter to the editor] Arthroscopy 2002;18:683-6.