Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Deze studie is een meta-analyse van 22 gerandomiseerde studies die het effect van (pre- of postoperatieve) radiotherapie bij rectumcarcinoom vergelijkt met enkel chirurgie. Men weet immers dat de kans op lokaal recidief in deze laatste groep varieert tussen 8 en 25%. De studies opgenomen in deze meta-analyse zijn gestart vóór 1987. De adjuverende therapie in deze studies bestond enkel uit radiotherapie en dit in verschillende doses per fractie en totaal aantal fracties. De gegevens van 8.507 patiënten werden verzameld waarvan 6.350 in de preoperatieve en 2.157 in de postoperatieve studies. Zowel in de pre- als de postoperatieve radiotherapiegroep zag men een significante reductie van het jaarlijks recidiefrisico, respectievelijk met 46 en 37%. Dit resulteerde in een significante daling van de kanker- gerelateerde mortaliteit. Om dit effect te bekomen is een preoperatieve, biologische dosis van minstens 30 Gy nodig. Er werd weinig verschil in globale overleving (62% versus 63% mortaliteit) gevonden tussen de radiotherapiegroep en de groep die enkel chirurgisch werd behandeld. Dit is het gevolg van de hogere niet-oncologische mortaliteit in de radiotherapiegroep, zeker tijdens het eerste jaar na de behandeling. Verrassend genoeg werd ook geen duidelijk verhoogde kans op curatieve resectie in de preoperatieve radiotherapiegroep gevonden. Vermoedelijk heeft dit te maken met de korte periode tussen preoperatieve radiotherapie en chirurgie in sommige studies.

Het besluit van de auteurs is dat er een reëel voordeel is van preoperatieve radiotherapie en dit voornamelijk bij jonge hoogrisico patiënten. Bij de andere potentiële kandidaten moet men steeds rekening houden met de morbiditeit (mortaliteit) ten gevolge van deze therapie.

Bespreking

De behandeling van het rectumcarcinoom is, zowel voor diagnostiek als voor therapie, de laatste jaren een prototype van een multidisciplinaire aanpak geworden. Naast het toevoegen van behandelingen, radio- en/ of chemotherapie, heeft ook de chirurgie de prognose van het rectumcarcinoom rechtstreeks beïnvloed. Deze beïnvloeding kan worden verklaard door de toenemende expertise in een aantal centra maar meer nog door de introductie van de ‘Total Mesorectal Excision’ (hierbij wordt de tumor en het intacte mesorectum en bloc chirurgisch weggenomen) 1 . Hierdoor vindt men in de recent gepubliceerde Nederlandse studie slechts een frequentie van 8,2% voor lokale recidieven in de enkel chirurgiearm 2 . In oudere studies kon dit nog oplopen tot 45%.

Het doel van de verschillende therapeutische modaliteiten in het rectumcarcinoom is het verbeteren van de globale overleving, het verminderen van het lokaal recidief en preoperatieve downstaging.

Aangezien deze meta-analyse over relatief oude studies gaat, moet men de resultaten met de nodige voorzichtigheid interpreteren. Sinds 1990 wordt postoperatieve radiochemotherapie voor stadium II (T 3-4 N 0 M 0 ) en III (T 3-4 N 1-3 M 0 ) rectumcarcinoom in de Verenigde Staten als standaardbehandeling beschouwd 3 . De combinatiebehandeling zorgt voor een bijkomende vermindering van het lokaal recidief, wat uiteindelijk resulteert in een verbetering van de globale vijfjaarsoverleving. In Europa is men eerder voorstander geweest van preoperatieve radio(chemo)therapie. Het voordeel is een verminderde kans op ‘tumor seeding’ (metastasering), minder acute toxiciteit, verhoogde radiosensitiviteit en meer sfinctersparend te kunnen werken. Wil men dit effect bekomen, dan is het belangrijk om voldoende tijd (zes tot acht weken) in te bouwen tussen de adjuverende behandeling en de chirurgie 4 .

Op dit moment is de prognose van patiënten met hoogrisico rectumcarcinoom verbeterd door de multidisciplinaire aanpak. In de meeste centra wordt preoperatieve radio(chemo)therapie gevolgd door TME-chirurgie. In tegenstelling tot de gegevens uit de voorgestelde meta-analyse is de morbiditeit beperkt. Daarenboven is er niet alleen een vermindering van de lokale recidieven maar ook een verbetering in de globale overleving.

Belangenvermenging/financiering

De auteursgroep werd financieel gesteund door het ‘Imperial Cancer Research Fund’, het Europese ‘Biomed’-programma en de universiteiten van Birmingham en Oxford (V.K.). Geen belangenvermenging vermeld.

Besluit

Preoperatieve radiotherapie (gevolgd door TME-chirurgie) kan bij patiënten (voornamelijk jonge hoogrisico patiënten) met rectale kanker de overleving verbeteren en de kans op lokale recidieven reduceren.

Literatuur

1. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RDH, et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision. Arch Surg 1998;133:894-9.
2. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638-46.
3. National Institutes of Health Consensus Conference: Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 1990;264:1444-50.
4. Francois Y, Nemoz CJ, Baulieux J, et al. Influence of the interval between preoperative radiation therapy and surgery on downstaging and on the rate of sphinctersparing surgery for rectal cancer: the Lyon R90-01 randomized trial. J Clin Oncol 1999;17:2396-402.