Samenvatting

Achtergrond

Plaatsing van trommelvliesbuisjes is de meest uitgevoerde operatie bij zuigelingen en jonge kinderen. Persisterende otitis media met effusie (OME) vormt hierbij de belangrijkste indicatie omdat het geleidingsverlies dat ermee gepaard gaat, verantwoordelijk zou kunnen zijn voor blijvende schade in taal-, cognitieve en psychosociale ontwikkeling. De bestaande studies omtrent de relatie tussen persisterende OME en taalontwikkeling zijn methodologisch weinig betrouwbaar.

Bestudeerde populatie

Uit twee klinische centra en twee pediatrische praktijken rekruteerde men 6.350 kinderen van 2 tot 61 dagen oud. Kinderen met een te laag geboortegewicht, een te kleine gestalte, een voorgeschiedenis van neonatale asfyxie en lijdend aan een belangrijke congenitale stoornis of chronische ziekte werden geëxcludeerd. Ook kinderen zonder moeder of van wie de moeder leed aan een belangrijke somatische of fysische aandoening werden niet geselecteerd. De kinderen werden tot een leeftijd van drie jaar maandelijks klinisch gecontroleerd op aanwezigheid van OME. Kinderen bij wie een bilaterale OME langer dan 90 dagen of een unilaterale OME langer dan 135 dagen aanhield, werden in de studie opgenomen. Kinderen bij wie de effusie intermitterend verliep, werden eveneens geïncludeerd. Uiteindelijk werden 429 kinderen met een gemiddelde leeftijd van vijftien maanden, waaronder 57% jongens, in de studie opgenomen. Na opname werden de kinderen gestratificeerd volgens praktijk, leeftijd, unilaterale of bilaterale effusie bij inclusie.

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerd open-label onderzoek. Tweehonderdzestien kinderen ondergingen direct een tympanostomie. De overige 213 ondergingen pas een tympanostomie wanneer de effusie zes maanden (in geval van bilaterale effusie) of negen maanden (in geval van unilaterale effusie) bleef aanhouden. Bij een OME, die langer dan acht weken aanhield, werden de kinderen audiometrisch getest. Deze test werd om de vier weken herhaald zolang de OME bleef bestaan. Op de leeftijd van drie jaar werd bij 402 kinderen de graad van ontwikkeling getest op drie manieren: een test van de cognitieve ontwikkeling, de taalontwikkeling en de ouder-kindrelatie. De eerste test moest aantonen of het kind bepaalde woorden begreep. In de tweede test bepaalde men tijdens een spontane conversatie van vijftien minuten de woorddiversiteit, de zinslengte, de articulatie en de geluidsterkte. Voor de derde test vulden de ouders vragenlijsten in met betrekking tot het gedrag en de emotie van het kind en de invloed hiervan op hun relatie met het kind.

Uitkomstmeting

Men maakte gebruik van verschillende scoresystemen om de resultaten op de drie testen te meten. De analyse gebeurde volgens het 'intention-to-treat' principe.

Resultaten

Bij 402 van de 429 kinderen kon men op de leeftijd van drie jaar het ontwikkelingsniveau testen. Van die 402 kinderen hadden er 169 (82%) in de vroegebehandelingsgroep en 66 (34%) in de latebehandelingsgroep een tympanostomie ondergaan. In de vroegebehandelingsgroep werd het plaatsen van de buisjes vaak uitgesteld omdat de ouders niet akkoord waren of omdat de effusie aanvankelijk verbeterde. In de latebehandelingsgroep werd de plaatsing vaak vroeger uitgevoerd op vraag van de ouders. Het percentage kinderen dat gedurende de eerste twaalf maanden meer dan de helft van de tijd OME had, was in de latebehandelingsgroep drie keer hoger dan in de vroegebehandelingsgroep. Zowel vóór als na randomisatie was het gehoor normaal in twee derde van de gevallen waarin er geen effusie was, abnormaal in de helft van de gevallen waarin er unilaterale effusie was en abnormaal in drie vierde van de gevallen waarin er bilaterale effusie was. Men zag geen significante verschillen in de testresultaten tussen de twee behandelingsgroepen waarop de test werd uitgevoerd, zowel vóór als na correctie van de leeftijd. Wanneer men corrigeerde naar leeftijd van randomisatie en naar unilaterale of bilaterale effusie op moment van randomisatie werden evenmin verschillen tussen de twee groepen vastgesteld.

De onderzoekers besluiten dat onmiddellijke plaatsing van trommelvliesbuisjes bij kinderen jonger dan drie jaar die lijden aan otitis media met effusie geen verbetering oplevert van de taal-, cognitieve of psychosociale ontwikkeling op de leeftijd van drie jaar.

Belangenvermenging/financiering

Het onderzoek werd gesponsord door het 'National Institute for Child Health and Human Development', door het 'Agency for Healthcare Research and Quality', alsook door Smith Kline Beecham Laboratories en Pfizer. Geen belangenvermenging vermeld.

Bespreking

In deze studie waarin uiteindelijk 206 kinderen in de groep met ‘vroege’ plaatsing van trommelvliesbuisjes en 196 kinderen in de groep met ‘late’ plaatsing van trommelvliesbuisjes op driejarige leeftijd konden worden onderzocht, bleek er geen verschil te zijn met betrekking tot taal-, spraak-, leer- en psychosociale ontwikkeling. De conclusies van de auteurs zijn niet zonder meer van toepassing op kinderen met recidiverende middenoorontstekingen (kinderen met frequente episodes van acute otitis media die in de ‘late’ groep zaten, kregen alsnog voortijdig buisjes) en kinderen met ernstig gehoorverlies.

Kanttekeningen

Er werden kinderen met zowel eenzijdige als dubbelzijdige middenooreffusie ingesloten. De vraag is of er een effect op het gehoor te verwachten is bij kinderen met een enkelzijdige OME. Bovendien hadden niet alle kinderen voortdurend last van middenooreffusie, bijna de helft van de kinderen had zelfs wisselende eenzijdige episodes. In de groep die de buisjes onmiddellijk geplaatst kreeg, was 40% van de kinderen jonger dan één jaar en slechts 14% ouder dan drie jaar. Ook wordt niet duidelijk wat het gemiddeld gehoorverlies en de duur hiervan bij de kinderen was.

De auteurs vermelden dat hun uitspraak slechts geldig is voor gezonde kinderen met persisterende OME en mild tot matig gehoorverlies. Dit laatste is, zeker in de huisartspraktijk, zeer moeilijk te meten, met name bij kinderen onder de vier jaar. In de praktijk wordt slechts zelden een gehoortest uitgevoerd. De meeste neus-, keel- en oorspecialisten zullen bij kinderen met een aangetoonde persisterende middenooreffusie direct buisjes plaatsen, zonder eerst een gehoortest te doen. Maar al zouden we dit doen, dan nog zijn er uitvoeringsproblemen omdat bij deze jonge kinderen (en de piekleeftijd voor OME is rond het tweede en het vierde levensjaar) de uitvoerbaarheid van een ‘puurtoon’-audiometrie niet voldoende betrouwbaar is. Daarnaast varieert het gehoorverlies bij elk kind op de verschillende tijdstippen sterk. Het onderscheiden van kinderen met een mild tot matig versus kinderen met een ernstig gehoorverlies is dus bijzonder moeilijk 1. Uit onderzoek blijkt tevens dat ouders niet goed in staat zijn het gehoorverlies van hun kinderen in te schatten 2.

Geen buisjes meer nodig?

Men kan zich de vraag stellen waarom er sowieso nog buisjes geplaatst moeten worden? Vanwege het effect op de korte termijn, namelijk een beter horend kind zolang de buisjes in situ zijn? Het wordt langzamerhand duidelijk dat er op de langere termijn, gemiddeld na één jaar, geen verschil wordt gevonden met betrekking tot de taal-, spraak- en psychosociale ontwikkeling tussen kinderen die met of zonder buisjes werden behandeld 3, 4.

De auteurs geven zelf aan dat het plaatsen van buisjes, in elk geval in deze groep, niet echt noodzakelijk is. Waarom dan nog met de ouders overleggen? Zij komen bij de dokter met de vraag wat het beste beleid is voor hun kind met persisterende OME. En blijkbaar is er geen ‘beste beleid’. Het is beter de ouders goed te informeren over het uitblijven van nadelige effecten op de langere termijn.

Ten slotte lijkt het onderzoek van PARADISE et al. vooral van belang vanwege de kentering die het aangeeft in het denken over de behandeling van persisterende OME. Blijkbaar raken steeds meer NKO-artsen overtuigd van het beperkte effect van het plaatsen van trommelvliesbuisjes en van het nut van een afwachtend beleid bij kinderen met persisterende OME. Het is natuurlijk wel moeilijk om aan de ouders te vertellen dat ondanks de klachten van hun kinderen er geen goede behandeling voorhanden is. Maar hier ligt dan ook tevens de uitdaging voor de toekomst: welk beleid dient te worden gevolgd bij kinderen met persisterende middenooreffusie die hiervan hinder ondervinden?

Aanbeveling voor de praktijk

Bij kinderen onder de drie jaar met persisterende otitis media met effusie heeft het vroegtijdig plaatsen van trommelvliesbuisjes geen effect op de taal-, cognitieve en psychosociale ontwikkeling. Een afwachtend beleid bij dergelijke kinderen is daarom verantwoord 5.

De redactie

1. MARGOLIS RH, HUNTER LL. Audiologic evaluation of the otitis media patient. Otolaryngol Clin North Am1991;24:877-99.
2. ANTEUNIS LJC, ENGEL JAM, HENDRIKS JJT, MANNI JJ. A longitudinal study of the validity of parental reporting in the detection of otitis media and related hearing impairment in infancy. Audiology 1999;38:75-82.
3. SCHILDER AGM, VANMANEN JG, ZIELHUIS GA, et al. Long term effects of otitis media with effusion on language, reading en spelling. Clin Otolaryngol 1993;18:234-41.
4. ROVERS MM. Otitis media with effusion in infants: the effect of ventilation tubes [thesis]. Nijmegen, 2000.
5. VAN DE LISDONK EH, VAN BALEN FAM, VANWEERT HCPM, et al. NHG-Standaard Otitis media met effusie bij kinderen (eerste herziening). Huisarts Wet 2000;43:171-7.