Eind 1992 lanceerde de Evidence-Based Medicine Working Group in de JAMA een nieuwe beweging in de geneeskunde: "evidence-based medicine" 1 . Zij baseerden zich op het werk van SACKETT dat enkele jaren daarvoor was gepubliceerd 2 . De principes hiervan zijn ondertussen genoegzaam bekend. Dit nieuwe paradigma is nauwelijks één decennium jong. We moeten ons dus realiseren dat alle artsen en dus ook de huidige opleiders nog geschoold zijn binnen de paradigmata van "het klinische oog" en "het fysiologisch experiment". Geen enkele Vlaamse universiteit heeft haar opleiding al durven afstemmen op het nieuwe paradigma. Elke poging heeft nog altijd een heroïsche paradigmastrijd tot gevolg waar nieuwlichters en conservatieven elkaar soms naar het academische leven staan met als gevolg dat de student zowel het oude als het nieuwe op zijn bord krijgt en zijn opleiding moet voltooien aan de rand van de academische indigestie. De nieuwe wijn zal dus eerst, en vergeef mij deze zeer oneerbiedige uitdrukking, op smaak moeten komen in de oude zakken.

Maar aan het ziekbed van de patiënt werken de verschillende paradigmata eerder bevruchtend dan storend. Anamnese en onderzoek zijn de basis voor het formuleren van enkele hypothesen die meestal zijn gebaseerd op pathofysiologische processen waarbij de arts gebruikmaakt van de taal van de basiswetenschappen. Deze hypothesen worden daarna getoetst. Opnieuw gaat men voor die toetsing een beroep doen op beeldvorming ("het klinische oog") of op fysiologische of chemische analyses ("het fysiologisch experiment") tot men één hypothese overhoudt. Vanuit deze hypothese start men een behandeling waarvan men het werkingsmechanisme vanuit de experimentele fysiologie kent. Artsen die geschoold zijn in de klinische epidemiologie, zetten uiteindelijk dezelfde stappen. Het verschil is dat zij rekening houden met probabiliteiten die niet gestoeld zijn op ervaring maar wetenschappelijk zijn onderbouwd. Hun diagnostische arbeid is een besliskundig proces waarbij ingeschatte voorkansen aan de hand van argumenten aangereikt door diagnostische procedures, worden omgezet in nakansen. De grootte van de nakans legitimeert daarna het al of niet behandelen. Dit hele proces van afwegingen wordt gestuurd door gegevens uit patiëntgerelateerd onderzoek. De integratie van dit nieuwe paradigma laat toe een geneeskunde uit te oefenen die nauwer aansluit bij de realiteit. Maar voor artsen die uitsluitend zijn opgeleid binnen een deterministisch experimenteel fysiologisch denkmodel, is de stap van vermeende zekerheid naar zekere onzekerheid niet vanzelfsprekend.

M. Lemiengre

1. SACKET DL, HAYNES RB, GUYATT GH, TUGWELL P. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. London: Little, Brown and company, 1985.
2. EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP. Evidence-based medicine; a new approach to teach the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5.