Deze enkelblinde RCT toont dat metacognitieve zelfhulptherapie thuis een gunstig effect heeft op de mentale gezondheid van hartrevalidatiepatiënten, vooral bij patiënten met angst- of depressieve symptomen. Aangezien de werkzaamheid van zelfhulp metacognitieve therapie thuis lijkt af te nemen in vergelijking met professioneel begeleide metacognitieve therapie is het belangrijk dat men deze resultaten via een directe vergelijking verder onderzoekt.

Deze systematische review en meta-analyse van een selectie van grote RCT’s die verschillen in studiedesign en onderzoekspopulatie toont een statistisch significante winst aan van een vaste combinatie met antihypertensiva, statines (en aspirine) versus een controlegroep voor de primaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met een matig tot hoog cardiovasculair risicoprofiel in regio’s met een lage tot matige socio-economische status. Naast onzekerheid over de klinische relevantie zijn de resultaten niet extrapoleerbaar naar de Belgische zorgcontext.

Deze systematische review met meta-analyse toont aan dat gedragsinterventies door hulpverleners gericht op gezonde voeding, verhogen van fysieke activiteit en verminderen van sedentair gedrag bij patiënten zonder gekend cardiovasculaire risico een statistisch significant klein voordeel opleveren op vlak van intermediaire gezondheidsuitkomsten (bloeddruk, LDL-cholesterol, gewicht, BMI, tailleomtrek) en gedragsverandering (voedingsinname, fysieke activiteit). Deze systematische review en meta-analyse is van goede methodologische kwaliteit, maar is gebaseerd op originele RCT’s waarvan onvoldoende informatie wordt gerapporteerd over de methodologische kwaliteit, de geïncludeerde deelnemers, de specifieke aspecten van de interventies en mogelijke andere factoren (onder andere psychosociaal, socio-economisch) die een invloed kunnen hebben op de waargenomen resultaten. Het is zeker nuttig om nieuwe correct opgezette grootschalige studies met een langdurige follow-up op te zetten.

Op basis van de resultaten van deze systematische review en meta-analyse van goede methodologische kwaliteit kunnen we besluiten dat elk lipidenverlagend geneesmiddel doeltreffend en veilig is om majeure cardiovasculaire gebeurtenissen te voorkomen, ongeacht het initiële LDL-gehalte, het cardiovasculaire risico en de aan- of afwezigheid van diabetes of een chronische nieraandoening. De variatie in effectgrootte naargelang cardiovasculair risico en leeftijd moet verder onderzocht worden.

Deze methodologisch goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde open-label studie met geblindeerde effectbeoordelaars en een follow-up van 7 jaar toont aan dat een mediterraan dieet meer dan een vetarm dieet beschermt tegen ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met gekend stabiel coronair hartlijden.

Uit deze systematische review met meta-analyse blijkt dat SGLT2-inhibitoren en GLP-1-analogen die bij aanvang zonder metformine worden toegediend, het risico van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen kunnen verminderen in vergelijking met placebo bij patiënten met type 2-diabetes én een verhoogd risico van cardiovasculaire gebeurtenissen. De auteurs plaatsen in de meta-analyse de 3 medicamenteuze hyperglykemiebehandelingen ter preventie van cardiovasculaire complicaties bij type 2-diabetes conceptueel op hetzelfde niveau: metformine, SGLT2-inhibitoren en GLP-1-analogen. De gedetailleerde analyse van deze meta-analyse vergeleken met de kwaliteit van het bewijs in de literatuur, laat niet toe om dit idee te ondersteunen. Alleen studies speciaal opgezet om te beantwoorden aan deze conceptualisatie (inclusie van patiënten bij het begin van hun aandoening, langdurige follow-up, directe vergelijkingen) kunnen een voldoende niveau van bewijs leveren.

Ondanks de moeilijkheden, beperkingen en bias die kwamen kijken bij het verzamelen en vergelijken van betrouwbare gegevens in zo'n groot aantal zeer variabele settings over zo'n lange periode, suggereert deze prospectieve cohortstudie dat een hoge consumptie van geraffineerde granen geassocieerd is met een hoger risico van mortaliteit en ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen. In tegenstelling tot andere studies, werd er geen verband gevonden tussen een hoge consumptie van volle granen en een verminderd risico van cardiovasculaire aandoeningen, kanker en overlijden.

Deze correct uitgevoerde cohortstudie met meer dan 16 000 deelnemers toont aan dat er geen verband bestaat tussen gewichtstoename door te stoppen met roken en het risico van cardiovasculaire aandoeningen, type 2-diabetes mellitus, kanker en COPD. Het voordeel van rookstop op vlak van mortaliteit hangt bovendien niet af van een mogelijke gewichtstoename na rookstop. Rapporteringsbias is in deze studie echter niet uitgesloten en mogelijk belangrijke confounders zijn niet in rekening gebracht.

Deze systematische review met meta-analyses van goede methodologische kwaliteit toont bij patiënten met type 2-diabetes aan dat de voordelen van gliflozinen (SGLT2-inhibitoren) op vlak van majeure atherosclerotische cardiovasculaire gebeurtenissen alleen van toepassing zijn op patiënten met een vastgestelde atherosclerotische cardiovasculaire aandoening. Gliflozinen leveren wel meer winst op in het verminderen van het aantal hospitalisaties voor hartfalen en op de progressie van de nierziekte, ongeacht het bestaan van een atherosclerotische cardiovasculaire ziekte of een voorgeschiedenis van hartfalen.

Deze gerandomiseerde studie, uitgevoerd met een groot aantal patiënten, toont dat ertugliflozine bij patiënten met type 2-diabetes en atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen niet superieur is aan placebo om ernstige cardiovasculaire bijwerkingen te voorkomen.

Deze recente Deense cohortstudie met betrekking tot primaire preventie toont dat personen van 70 tot 100 jaar met een hoog LDL-cholesterolgehalte het hoogste absolute risico hebben van een myocardinfarct en van een atherosclerotische cardiovasculaire aandoening en de laagste geschatte 5-jaars NNT om een gebeurtenis te voorkomen.

Deze methodologisch correct opgezette Japanse cohortstudie met ruim 6 000 personen, van wie driekwart antihypertensiva innam bij inclusie, toont na correctie voor tal van relevante demografische en klinische parameters en conventionele systolische bloeddruk aan dat een hogere nachtelijke systolische bloeddruk gemeten met een gestandaardiseerde 24-uurs ambulante bloeddrukmeting geassocieerd is met een toegenomen risico van cardiovasculaire gebeurtenissen. In vergelijking met een daling van de nachtelijke bloeddruk met 10 tot 20% ten opzichte van de bloeddruk overdag (dippers) lijkt een toename van de nachtelijke bloeddruk ten opzichte van de bloeddruk overdag (risers) gepaard te gaan met een statistisch significante toename van cardiovasculaire gebeurtenissen. Het is nog onduidelijk wat de klinische meerwaarde is van deze bevindingen voor de eerste lijn. Daarom is het aangewezen om te wachten tot correct uitgevoerde RCT’s voldoende bewijs leveren van eventuele therapeutische voordelen bij de verschillende subgroepen van patiënten.

Deze systematische review en meta-analyse van heterogene observationele studies waarvan de grootste studie wegens onnauwkeurige gegevensanalyse ingetrokken werd, suggereert dat niet behandelde wittejashypertensie gecorreleerd is met fatale en niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen en globale mortaliteit. Met deze studie mogen we een mogelijk cardiovasculair risico van wittejashypertensie dus niet negeren. Meer specifieke risicogroepen zullen gedurende langere tijd opgevolgd moeten worden om hierover echter definitieve conclusies te trekken. Deze studie zegt absoluut niets over het nut van een medicamenteuze antihypertensiebehandeling bij patiënten met wittejashypertensie. Hiervoor zijn correct opgezette RCT’s noodzakelijk.

Deze prospectieve cohortstudie omvat een gepoolde analyse van gegevens van 4 cohorten die de risicofactoren voor en de incidentie van cardiovasculaire aandoeningen prospectief gemeten hebben. Het doel was om het globale niet-gecorrigeerde en gecorrigeerde risico te beoordelen tussen cardiovasculaire gebeurtenissen en het LDL-cholesterolgehalte bij volwassenen van ≥75 jaar zonder bekende atherosclerotische cardiovasculaire ziekte en om de impact van hyperlipidemie na te gaan op het risico van nieuwe atherosclerotische cardiovasculaire ziekte bij ouderen met verschillende risicoprofielen. De resultaten tonen dat een hoog LDL-cholesterolgehalte niet geassocieerd is met een hogere cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, ook niet na combinatie met meerdere risicofactoren, zoals hypertensie, roken of diabetes.

Deze grootschalige en methodologisch correct uitgevoerde cohortstudie toont aan dat een niet-nuchtere lipidenbepaling van totaal cholesterol en HDL-cholesterol (met kosteloze berekening van non-HDL-cholesterol) bij personen met een laag risicoprofiel, waaronder de afwezigheid van cardiovasculair lijden in de voorgeschiedenis, voldoende accuraat is om het risico op fatale en niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen in te schatten. Toevoeging van apolipoproteïnen en gemeten of berekend LDL-cholesterol heeft geen meerwaarde bij de meeste personen. Mogelijks bestaat er een subgroep van patiënten met meerdere cardiometabole risicofactoren zoals obesitas en diabetes, waarbij apoB-lipoproteïnen nuttig kunnen zijn om het atherosclerotisch cardiovasculair risico nauwkeuriger te identificeren maar dit vraagt verder onderzoek.

Deze methodologisch correct uitgevoerde multicenter dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde non-inferioriteitsstudie toont aan dat een behandeling met de gebruikelijke dosis linagliptine (een DPP-4-inhibitor) op vlak van cardiovasculaire veiligheid niet inferieur is aan een hoge dosis glimepiride (een hypoglykemiërend sulfamide) bij patiënten met type 2-diabetes in een relatief vroeg stadium en een verhoogd cardiovasculair risico.

Deze RCT van goede methodologische kwaliteit bij type 2-diabetespatiënten met gediagnosticeerd nierlijden die minstens 4 weken behandeld zijn met een RAA-systeemremmer, suggereert dat canagliflozine een vertragend effect heeft op de evolutie van diabetische nefropathie. Deze gegevens ondersteunen de bevindingen van het BCFI.

Deze grote Chinese observationele populatiestudie met tijdreeksanalyse bevestigt de wereldwijde evidentie dat er ook op korte termijn een verband bestaat tussen verhoogde concentraties fijn stof PM2,5 en een toename in cardiovasculaire aandoeningen.

Deze systematische review met meta-analyse van voldoende methodologische kwaliteit laat een significante toename zien van het risico van intracraniële bloeding met aspirine in primaire preventie. Er werd een aanzienlijke toename van het risico van subdurale of epidurale bloedingen waargenomen. Dit versterkt de boodschap om aspirine niet op systematische basis in primaire preventie aan te bevelen. Het slecht onderbouwde voordeel van een lage dosis aspirine ter preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen wordt sterk afgezwakt door het risico van een intracraniële bloeding. Nochtans werd het verhoogde risico van intracraniële bloedingen in deze meta-analyse vooral bepaald door de ASPREE-studie bij patiënten >70 jaar.

In deze retrospectieve studie, uitgevoerd in Frankrijk, op basis van administratieve gegevens bij patiënten van 75 jaar oud die regelmatig statines innamen op het moment van inclusie, was het stoppen van statines geassocieerd met een verhoogd risico van opname voor een cardiovasculaire gebeurtenis (+33%). Deze studieopzet laat niet toe om de effectiviteit van statines in primaire preventie bij patiënten ouder dan 75 jaar te bevestigen en nog minder om het opstarten van statines aan te moedigen. De resultaten suggereren echter wel dat de stopzetting van statines met voorzichtigheid overwogen moet worden en dat deze stopzetting gepaard gaat met een toename van cardiovasculaire gebeurtenissen. Een gerandomiseerde studie is nodig om een besluit te kunnen formuleren.

Deze methodologisch correct uitgevoerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT met een ruime onderzoekspopulatie toont aan dat een lage dosis colchicine gedurende ongeveer 2 jaar het risico op een samengesteld eindpunt van ischemische cardiovasculaire gebeurtenissen verlaagt bij patiënten die recent een myocardinfarct hebben doorgemaakt. De uitgebreide exclusiecriteria en de relatief korte follow-up bemoeilijken de vertaling van dit resultaat naar de klinische praktijk.

Deze retrospectieve cohortstudie illustreert het belang van het overwegen van de start van een antihypertensieve behandeling voor elke patiënt in functie van zijn globaal cardiovasculair risico. De auteurs besluiten dat een strategie gebaseerd op het cardiovasculaire risico (QRISK2 ≥10%) een derde van de cardiovasculaire ziektes meer zou kunnen vermijden dan de NICE-aanbeveling van 2011 en een vijfde meer dan de NICE-aanbeveling van 2019, met een vergelijkbare effectiviteit wat betreft het aantal behandelde patiënten per vermeden gebeurtenis.

In deze narratieve systematische review toonden 3 RCT’s met korte follow-up en hoog risico van bias voor verschillende domeinen een effect van therapietrouw bevorderende interventies, zowel op therapietrouw als op klinische uitkomsten, bij patiënten met een atherosclerotische cardiovasculaire voorgeschiedenis. Het ging om een sms-berichtje dat moest herinneren aan het volgende moment van geneesmiddeleninname, een vaste combinatie van meerdere geneesmiddelen in één pil en een opvolging door professionele gezondheidswerkers.

Deze meta-analyse toont opnieuw aan dat aspirine niet geassocieerd is met een reductie van de globale mortaliteit in primaire preventie, zelfs niet voor patiënten met diabetes of patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico (>7,5% na 10 jaar). De auteurs vermelden een minimale reductie in het voorkomen van myocardinfarct, maar dat resultaat wordt gekenmerkt door een grote heterogeniteit en neemt af wanneer men zich beperkt tot de meest recente studies die het verband tussen aspirine en een daling van de incidentie van myocardinfarct onderzoeken. Enkele studies vermelden een verband tussen aspirine en de preventie van colorectale kanker, maar dat verband wordt niet bevestigd door de meest recente studies. Dit is coherent met de afwezigheid van een daling in globale mortaliteit in de huidige studie. Deze meta-analyse toont ook aan dat aspirine geassocieerd is met een hoger risico van majeure bloeding en intracraniële bloeding, wat een eventueel beperkt voordeel bij enkele patiënten tenietdoet.

Bij patiënten met een acuut coronair syndroom in de voorgeschiedenis en waarbij de lipidenconcentraties hoger waren dan de specifieke drempels ondanks een behandeling met atorvastatine of met rosuvastatine aan een hoge intensieve dosis of met de maximaal getolereerde dosis, is het risico op overlijden door een coronaire ziekte, niet-fataal myocardinfarct, fataal of niet-fataal ischemisch cerebrovasculair accident, of instabiele angor waarvoor een hospitalisatie noodzakelijk is, lager bij patiënten die behandeld worden met alirocumab dan bij patiënten die een placebo krijgen. Deze winst werd bekomen met een strategie om de posologie van alirocumab aan te passen teneinde een LDL-cholesterolgehalte te bekomen tussen 25 en 50 mg/dl en een concentratie van minder dan 15 mg/dl te vermijden.

Deze post-hoc analyse van een grootschalige en correct opgezette RCT toont aan dat nuchtere en niet-nuchtere lipidenbepalingen op een vergelijkbare manier geassocieerd zijn met coronaire en cardiovasculaire gebeurtenissen. Niet-nuchtere bepalingen leiden tot eenzelfde cardiovasculaire risicoclassificatie als nuchtere bepalingen.

Deze epidemiologische studie van zeer goede kwaliteit is uitermate nuttig voor de eerstelijnszorgverstekkers. De eerste 2 groepen van resultaten waren verwacht; de interventiestudies gericht op alle risicofactoren bevestigen het algemene concept. De reductie van het risico van myocardinfarct bij patiënten zonder risicofactoren is waarschijnlijk het gevolg van bias die te maken heeft met het gebrek aan informatie over de risicofactoren (behalve diabetes) in de controlegroep. Het mogelijk wegwerken van de risico's door medische interventies blijft echter hypothetisch, gezien de observationele aard van deze studie. Roken heeft een grote impact op de volksgezondheid; rookstop is dus altijd nuttig, zelfs ondanks gewichtstoename. De J-curven zijn de inzet van geanimeerde discussies: wat zijn de optimale doelen en voor welke patiënten? De vermindering van de stijging van het risico met de leeftijd waarop de diabetes wordt vastgesteld, kan worden geïnterpreteerd als zijnde gerelateerd aan de duur van de diabetes. Sommige tegenstrijdigheden in de geanalyseerde gegevens hebben echter geleid tot een heranalyse van dit cohort: de auteurs concluderen dat cardiovasculaire risicofactoren mogelijk pathogener zijn bij jongere patiënten, wat een nieuw en zeer belangrijk concept is dat om actie vraagt.

De auteurs besluiten dat er een grote variatie is in het begrip ‘winst in levensverwachting’. De gewenste winst verschilt overigens tussen artsen en patiënten. Afhankelijk van het risicoprofiel van de patiënt, kan de verwachte winst groter zijn dan de haalbare winst. De auteurs pleiten daarom voor een gedeelde medische besluitvorming, niet op basis van het risico, maar op basis van de winst in levensverwachting. Ondanks de methodologische bias, heeft deze studie de verdienste dat ze de nadruk legt op de discrepantie tussen de verwachtingen van de patiënten en de artsen en op de onevenredigheid tussen die verwachtingen en de werkelijke winst in levensverwachting bij het kiezen van een preventieve behandeling.

Deze systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont aan dat deze drie recente studies geen nieuwe argumenten aandragen om het gebruik van aspirine in de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen te onderbouwen.

Het effect van GLP-1-analogen op ‘harde’ eindpunten zoals cardiovasculaire gebeurtenissen en progressief nierfalen blijft momenteel nog onduidelijk. Met liraglutide kon geen effect op een daling van de nierfunctie, noch op het optreden van terminaal nierlijden versus placebo aangetoond worden in een studie met een samengesteld cardiovasculair eindpunt als primaire uitkomstmaat. Een statistisch significante winst op cardiovasculair vlak kon men niet aantonen met exenatide versus placebo bij patiënten met type 2-diabetes en een belangrijke cardiovasculaire voorgeschiedenis.

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat een medicamenteuze bloeddrukbehandeling na het doormaken van een TIA of CVA de kans op CVA-recidief en op vasculaire sterfte reduceert. Uit subgroepanalyses blijkt dat het effect enkel statistisch significant is bij patiënten met een hogere initiële systolische bloeddruk (>140 mmHg) en wanneer gekozen wordt voor een diureticum of een ACE-inhibitor. Het nut en de veiligheid van een intensieve bloeddrukbehandeling (met streefwaarde voor systolische bloeddruk lager dan 125 tot 130 mmHg) kan niet aangetoond worden.

Deze RCT met belangrijke methodologische tekortkomingen lijkt het belang aan te tonen van een combinatie van rivaroxaban aan lage dosis (2x2,5 mg/d) plus aspirine in maagsapresistente vorm van 100 mg/d versus aspirine alleen bij patiënten met coronair vaatlijden of stabiel perifieer vaatlijden, veelal met andere cardiovasculaire risicofactoren en meestal van oudere leeftijd met polyfarmacie. Er was winst in het voorkomen van preventie van een samengestelde uitkomstmaat van cardiovasculair overlijden, CVA of myocardinfarct, maar dit ten koste van een toename van het risico van een majeure bloeding.

Deze 3 systematische reviews en meta-analyses van de Cochrane Collaboration tonen aan dat een verhoogde inname van PUFA’s (met of bij de voeding) geen invloed heeft op globale en cardiovasculaire mortaliteit, noch op cardiovasculaire en cerebrovasculaire gebeurtenissen. De studies waren zeer heterogeen op vlak van studiepopulatie en studieopzet.

Deze RCT toont aan dat bij volwassenen die al 6 tot 12 maanden behandeld werden met anticoagulantia voor gedocumenteerde symptomatische veneuze trombo-embolie of longembool, de anticoagulatietherapie gedurende 1 jaar kan verdergezet worden. Rivaroxaban 10 mg per dag lijkt werkzamer dan aspirine en doet het bloedingsrisico niet significant toenemen.

Deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review toont aan dat het effect van diëten met lage glycemische index op cardiovasculaire gebeurtenissen nog niet werd onderzocht in RCT’s. Interventioneel onderzoek van lage kwaliteit kon geen gunstig effect van een lage glycemische index op cardiovasculaire risicofactoren aantonen.

Deze cohortstudie toont dat het gebruik van een lage dosis corticosteroïden in het vroege stadium van reumatoïde artritis niet geassocieerd is met een toename van een samengestelde uitkomstmaat bestaande uit overlijden, cardiovasculaire gebeurtenissen, ernstige infecties en fracturen. Ook al werd er voor eventuele bias gecorrigeerd, moet dit resultaat nog bevestigd worden met een gerandomiseerde studie.

Deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review van zowel gerandomiseerde gecontroleerde studies als van cohortstudies toont aan dat het dagelijks gebruik van kunstmatige zoetstoffen niet leidt tot gewichtsverlies of het verminderen van de incidentie van metabool syndroom, type 2-diabetes, hypertensie en cardiovasculaire gebeurtenissen. Cohortstudies suggereren zelfs een negatieve invloed op metabole en cardiale effecten. De resultaten moeten echter kritisch geïnterpreteerd worden wegens de grote heterogeniteit in substanties en frequentie van gebruik.

Op basis van deze systematische review en meta-analyse van 6 RCT’s kunnen we besluiten dat het preventieve gebruik van een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) bij patiënten met symptomatisch niet-ischemisch hartfalen niet alleen leidt tot een daling van plotse hartdood maar ook tot een daling van cardiovasculaire en globale mortaliteit.

Deze multicenter open-label RCT toont aan dat NT-pro-BNP-geleide medicatie-aanpassingen niet effectiever zijn dan optimale standaardzorg op vlak van hospitalisatie wegens hartfalen en op vlak van cardiovasculaire mortaliteit tijdens de opvolging van patiënten met ernstig chronisch hartfalen.

Deze secundaire analyse van de individuele patiëntgegevens van twee RCT’s toont aan dat bij hoogrisicopatiënten die met renine-angiotensinesysteem (RAS)-medicatie behandeld worden, een bloeddrukstreefwaarde tussen 120 mmHg en 140 mmHg systolisch en tussen 70 mmHg en 80 mmHg diastolisch gecorreleerd is met de laagste incidentie van cardiovasculaire eindpunten.

Deze systematische review van goede methodologische kwaliteit groepeert de resultaten van RCT’s en observationele onderzoeken over de veiligheid van calciuminname (via de voeding en via supplementen). Bij de aanbevolen tolereerbare bovenste grens van 2 000 tot 2 500 mg per dag is er geen verband vastgesteld tussen calciuminname en een verhoogd risico van cardiovasculair lijden bij volwassenen met een over het algemeen goede gezondheid.

Deze RCT is van goede methodologische kwaliteit en includeert een groot aantal patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico (met antecedenten van atherosclerotische gebeurtenissen en met risicofactoren) die behandeld worden met statines en andere cardiovasculaire geneesmiddelen (antiaggregantia, bèta-blokkers, ACE-inhibitoren of sartanen,…). Het toevoegen van evolocumab versus placebo aan deze behandelingen gedurende mediaan 26 maanden heeft een beperkt effect op cardiovasculaire morbiditeit, maar geen effect op globale of cardiovasculaire mortaliteit.

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie toont aan dat ticagrelor niet superieur is aan clopidogrel voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden.

Uit deze systematische review van de Cochrane Collaboration kunnen we besluiten dat interventies om therapietrouw voor hypolipemiërende middelen te bevorderen tegenstrijdige resultaten opleveren op het vlak van therapietrouw en LDL-cholesterolverlaging.

QRISK3, de tweede update van het Britse instrument voor de berekening van het primaire cardiovasculaire risico na tien jaar bij mensen tussen de 25 en de 84 jaar definieert nieuwe variabelen die onafhankelijk en positief correleren met cardiovasculaire ziekte (chronische nierinsufficiëntie graad 3,4 en 5, migraine, gebruik van corticosteroïden, SLE, gebruik van atypische antipsychotica, ernstige mentale ziekte, erectiele dysfunctie en systolische bloeddrukvariabiliteit) maar weinig extra bijdragen aan de bepaling van het globale cardiovasculaire risico.

Deze methodologisch correct uitgevoerde multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie kon niet aantonen dat CPAP het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen doet dalen bij patiënten met OSAS en een coronaire of cerebrovasculaire voorgeschiedenis.

Deze analyse brengt argumenten aan voor LDL-cholesterol als cardiovasculaire risicofactor met een gelijkaardig effect voor de verschillende cholesterolverlagende behandelingen (statines, CETP-inhibitoren, fibraten, PCSK9-inhibitoren). Vanuit fysiopathologisch standpunt zijn deze bevindingen dus interessant. We moeten er wel op wijzen dat dit soort van meta-analyses geen rekening houdt met behandelingsmodaliteiten (onder andere dosis en duur) en met ongewenste effecten. Om deze therapeutische aanpak toe te passen in de praktijk zou het, op basis van de resultaten van de hier besproken meta-regressie-analyse, nuttig kunnen zijn om pragmatische studies op te zetten die de gebruikelijke zorg vergelijken met aangepaste behandelingen die een precieze LDL-cholesterolvermindering nastreven.

Deze nieuwe systematische review met meta-analyse bevestigt dat er geen bewijs is om aspirine toe te dienen in primaire cardiovasculaire preventie bij patiënten met type 2-diabetes.

Op basis van deze methodologisch goed opgezette studie kunnen we besluiten dat het preventieve gebruik van een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) bij patiënten met symptomatisch niet-ischemisch hartfalen niet leidt tot een daling van de totale mortaliteit maar wel van plotse hartdood. De patiënten werden echter optimaal farmacologisch behandeld en kregen cardiale resynchronisatietherapie (CRT) indien nodig, wat het relatieve specifieke effect van de ICD misschien gemaskeerd heeft.

Deze systematische review brengt geen bewijs aan voor het nut van hoge doses (210 tot 225 gram per dag) versus lage doses volle graanproducten voor de preventie van cardiovasculaire morbiditeit en globale mortaliteit, maar de resultaten zijn voor discussie vatbaar. De dagelijkse aanbevolen dosis dient nog bevestigd te worden in verder onderzoek. Volkoren brood, volle granen, alle ontbijtgranen en zemelen zijn het meest effectief voor de vermindering van het cardiovasculaire risico en van het risico van vroegtijdige globale mortaliteit.

Uit deze grote prospectieve cohortstudie kunnen we besluiten dat het niet aanbevolen is om bij patiënten met een stabiele coronaire ischemische hartziekte te streven naar een systolische bloeddruk lager dan 120 mmHg en een diastolische bloeddruk lager dan 70 mmHg.

Het lijkt correct om te bevestigen dat liraglutide het cardiovasculaire risico niet doet toenemen. Het is echter op dit ogenblik niet mogelijk om op een objectieve manier te besluiten dat liraglutide een voordeel biedt op het vlak van cardiovasculaire risico’s bij patiënten met type 2-diabetes en een hoog cardiovasculair risico. Het hypoglykemiërende effect en het effect op gewicht staan vast, maar bij het voorschrijven van deze molecule moet men ook rekening houden met het financiële aspect.

Deze grote, goed opgezette SUMMIT-studie kan, in tegenstelling tot de vooropgestelde hypothese, geen effect op globale mortaliteit aantonen van fluticason, vilanterol of de combinatie van beide geneesmiddelen versus placebo, bij patiënten met matige COPD en met cardiovasculaire comorbiditeit of verhoogd cardiovasculair risico. Deze studie toont wel aan dat de onderzochte geneesmiddelen bij deze populatie geen schadelijke cardiovasculaire effecten hebben. Dat verhoogt de externe validiteit van het voorschrijven van fluticason, vilanterol of de combinatie van beide. De resultaten van de secundaire uitkomstmaten hebben alleen een verkennende waarde, maar stellen toch vragen bij het globale nut om langwerkende bèta-2-mimetica, inhalatiecorticosteroïden of de combinatie van beide voor te schrijven bij deze studiepopulatie.

De HOPE-3-studie toont aan dat 10 mg rosuvastatine per dag tijdens een periode van ongeveer 5 jaar nuttig is voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen, maar geen verschil geeft in globale mortaliteit. De studiepopulatie bestond uit vooraf geselecteerde personen zonder voorgeschiedenis van cardiovasculaire gebeurtenissen, met een intermediair tot hoog cardiovasculair risico en met normale cholesterolwaarden.

Alhoewel het verhoogde cardiovasculaire risico van deze studiepopulatie zonder diabetes mellitus waarschijnlijk in beperkte mate wordt bepaald door hypertensie, zien we toch een daling van de samengestelde uitkomstmaat bestaande uit cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en van de globale mortaliteit wanneer de streefwaarde voor systolische bloeddruk 120 mmHg in plaats van 140 mmHg bedraagt. Deze winst gaat echter gepaard met een toename van ongewenste effecten zoals acuut nierfalen, hypotensie, syncope en elektrolytstoornissen. Er is bijkomend onderzoek nodig om te bepalen voor welke patiëntengroepen de klinische kosten-batenbalans gunstig is.

Deze recente meta-analyse van goede methodologische kwaliteit versterkt de evidentie dat er voor het opstarten van een medicamenteuze behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus geen echte eerste keuze bestaat. Het medicament dat het best aansluit bij het co-morbiditeitsprofiel van deze patiënt bepaalt de uiteindelijke keuze.

Deze Deense cohortstudie toont aan dat in primaire cardiovasculaire preventie de risicobeoordeling op basis van de Amerikaanse richtlijnen (ACC/AHA) performanter is dan een trial-gebaseerde benadering (RCT’s in primaire preventie) of een hybride benadering (combinatie van resultaten van RCT’s en van de Amerikaanse richtlijnen) voor het voorspellen van cardiovasculaire gebeurtenissen die zich zullen voordoen over een opvolgingsperiode van 5 jaar.

Deze systematische review met meta-analyse van observationele studies toont een mogelijk verband aan tussen een toename van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en industrieel geproduceerde transvetzuren. Tussen cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en verzadigde vetzuren is er echter geen verband vastgesteld. Er is evenmin een verband aangetoond tussen de incidentie van type 2-diabetes en de consumptie van verzadigde vetzuren of transvetzuren.

De resultaten van deze meta-analyse tonen aan dat de associatie van aspirine met een ander antiaggregans (ticagrelor, clopidogrel of prasugrel) in vergelijking met aspirine alleen, nuttig kan zijn als langdurige behandeling na een myocardinfarct en voor deze indicatie in overweging genomen kan worden bij stabiele patiënten zonder verhoogd bloedingsrisico.

Deze grote RCT includeert patiënten met een recent acuut coronair syndroom (instabiele angor, myocardinfarct met of zonder ST-segmentelevatie), hoogrisicopatiënten van wie 70% een percutane coronaire interventie onderging tijdens de index hospitalisatie. De LDL-cholesterolwaarde bij inclusie bedroeg hoogstens 100 mg per dl voor de patiënten die reeds met een statine werden behandeld. De toevoeging van ezetimibe (10 mg per dag) aan simvastatine (40 mg per dag) toont een statistisch voordeel aan voor de samengestelde primaire uitkomstmaat. Voor de afzonderlijke componenten van de uitkomstmaat is het effect niet bewezen en de klinische relevantie van de resultaten is twijfelachtig.

Deze clustergerandomiseerde studie bij patiënten met multimorbiditeit (diabetes en/of coronair lijden) én met symptomen van depressie, toont aan dat multidisciplinaire samenwerking gebaseerd op een korte psychologische interventie en geïntegreerd in de gebruikelijke zorg, de symptomen van depressie kan verminderen en de zelfzorgcapaciteit van patiënten met chronische aandoeningen kan verhogen. De effectgrootte is gering en kleiner dan aanvankelijk voorzien, maar de studie vond plaats bij een (sterk) maatschappelijk achtergestelde populatie. Het effect van deze interventie moet nog onderzocht worden in de Belgische zorgcontext.

Uit deze post-hoc analyse van een open-label gerandomiseerde studie blijkt dat er een verband bestaat tussen een troponineconcentratie ≥ 14ng/l gemeten met een hoog-sensitieve troponinetest en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij type 2-diabetespatiënten met stabiele ischemische hartziekte. Op basis van deze studie kunnen we echter niets besluiten over het klinisch nut van deze hoog-sensitieve troponinetest buiten de context van acuut coronair syndroom.

Deze RCT bij patiënten met voorkamerfibrillatie zonder hoog bloedingsrisico en met een CHADS2-score van minstens 2 punten toont aan dat edoxaban niet inferieur is aan warfarine op het vlak van werkzaamheid, maar waarschijnlijk wel inferieur bij patiënten met een normale nierfunctie. Edoxaban veroorzaakt minder majeure bloedingen dan warfarine, maar op het vlak van globale mortaliteit is er geen verschil.

Na de UKPDS- en de ACCORD-studie is dit de derde opvolgstudie die aantoont dat een intensieve daling van de glykemie bij type 2-diabetespatiënten geassocieerd is met een daling van het cardiovasculaire risico op lange termijn. Dit resultaat versterkt het pleidooi voor een intensieve aanpak van de HbA1c-spiegels mits het risico op hypoglykemie onder controle blijft.

Dit systematisch literatuuroverzicht met verschillende methodologische beperkingen toont aan dat screening met de actueel beschikbare methoden op ziekten die dikwijls fataal aflopen, leidt tot een daling van de specifieke mortaliteit. Zelden of nooit is er een effect op de globale mortaliteit vastgesteld. Dit nieuwe literatuuroverzicht bevestigt wat vroeger al is vastgesteld en brengt geen nieuwe elementen aan. De publicatie onderlijnt het belang om telkens de balans op te maken tussen voordelen en risico’s vooraleer een nieuwe screeningstest voor te stellen en om, in het voordeel van de patiënt, die test continu te evalueren.

Uit deze systematische review met meta-analyses kunnen we besluiten dat er bij volwassenen een statistisch significante relatie bestaat tussen sedentaire tijd en globale mortaliteit, cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit, kankergerelateerde mortaliteit en incidentie van kanker en diabetes mellitus. Het verband was onafhankelijk van de fysieke activiteitsgraad.

Deze systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit, maar met een klinisch heterogene populatie, toont geen verschil aan op het vlak van mortaliteit (globaal, cardiovasculair, niet-cardiovasculair) tussen een langdurige (12 tot 24 maanden), duale anti-aggregerende behandeling (clopidogrel of prasugrel + aspirine) en eenzelfde kortdurende behandeling (≤6 maanden) of alleen aspirine.

In deze goed opgezette RCT bij een sterk geselecteerde populatie is er een meerwaarde om, na het plaatsen van een coronaire stent, langer dan één jaar een duale plaatjestherapie (thiënopyridine + aspirine) verder te zetten versus alleen aspirine. De incidentie van stenttrombose en van cardio- en cerebrovasculaire gebeurtenissen daalt. Het bloedingsrisico neemt echter significant toe en er is geen effect vastgesteld op globale mortaliteit.

Deze systematische review met meta-analyse heeft, naast de moeilijkheden met de definiëring en de diagnostische criteria van het metabool syndroom, een aantal methodologische beperkingen. Uit de resultaten blijkt dat obesitas op lange termijn een verhoogd risico inhoudt van totale mortaliteit en/of van cardiovasculaire gebeurtenissen in vergelijking met een normaal gewicht, zelfs als er geen sprake is van metabole problemen. Het concept ‘metabool syndroom’ is momenteel niet zozeer een klinisch concept dat nuttig is bij de aanpak van patiënten, maar eerder een uitdaging om fysiopathologische mechanismen op te sporen die farmaceutische firma’s op het spoor kunnen zetten van nieuwe molecules.

Deze goed uitgevoerde cohortstudie toont een duidelijk exponentieel verband aan tussen de inname van toegevoegde suiker (uitgezonderd fruit) en cardiovasculaire mortaliteit over een periode van 15 jaar. Dat verband is onafhankelijk van gekende factoren zoals leeftijd, geslacht, ras, opleiding, tabagisme, alcoholconsumptie, fysieke activiteit, medicatie voor hoge bloeddruk, familiale cardiovasculaire belasting, andere ongezonde eetgewoonten, BMI, systolische bloeddruk, totale cholesterolemie en totale calorie-inname.

Deze netwerk meta-analyse van RCT’s groepeert alle ongewenste effecten van statines (stopzetting van de behandeling omwille van ongewenste effecten, myalgie, verhoogde transaminasen en creatine kinase) en toont aan dat simvastatine en pravastatine de best verdragen en de meest veilige statines zijn.

Dit systematische literatuuroverzicht toont op basis van beperkte gegevens aan dat de werkzaamheid van clopidogrel voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen (sterfte, myocardinfarct, CVA) beperkter is bij niet-rokers dan bij rokers en dat het bloedingsrisico toeneemt bij rokers. Op het vlak van werkzaamheid lijkt dit ook te gelden voor prasugrel en ticagrelor.

Deze grote cohortstudie toont een verband aan tussen de inname van meer dan 1 400 mg calcium per dag tijdens de voeding en een toename in globale mortaliteit en overlijden door cardiovasculaire ziekte of door ischemische hartziekte. Deze correlatie was groter wanneer er daarnaast ook calciumsupplementen werden ingenomen.

Deze systematische review met meta-analyses heeft enkele methodologische beperkingen en toont aan dat ACE-I bij cardiovasculaire hoogrisicopatiënten zonder hartfalen leiden tot een daling in het risico van globale mortaliteit en van nieuwe episodes van hartfalen en diabetes. ACE-I en sartanen doen het risico van een samengestelde uitkomstmaat (cardiovasculaire mortaliteit, myocardinfarct en CVA) verminderen.

Deze Amerikaanse multicenter RCT bij zwaarlijvige of obese type 2-diabetici kon geen lange termijn effect van een intensieve leefstijlaanpassing op het vlak van cardiovasculaire gebeurtenissen aantonen.

Dit observationeel onderzoek in de V.S. toont aan dat gewichtstoename na het stoppen met roken de cardiovasculaire winst door rookstop niet significant afzwakt. Voor diabetici kunnen we geen besluiten formuleren omwille van een tekort aan power in deze studie.

Deze meta-analyse toont aan dat statines een gunstig effect hebben bij patiënten met nierinsufficiëntie met of zonder bekende cardiovasculaire risicofactoren. Het gunstige effect is kleiner en minder duidelijk naarmate de nierinsufficiëntie bij patiënten ernstiger is.

Op basis van een samenvatting van de literatuur, ontwikkelden de auteurs van deze studie een risicocalculator die het mogelijk maakt om voor iedere patiënt individueel de potentiële cardiovasculaire voordelen van een lage dosis aspirine af te wegen tegen de bovenste gastro-intestinale complicaties, in functie van het cardiovasculaire risico, het gastro-intestinale risico en de eventuele toevoeging van een PPI. De calculator kan een nuttig instrument zijn tijdens de gezamenlijke besluitvorming.

Deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie van goede methodologische kwaliteit toont aan dat in primaire preventie bij personen met een hoog cardiovasculair risico, extra-vierge olijfolie (50 g per dag) of noten (30 g per dag) toegevoegd aan een mediterraan dieet, significant de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen kunnen verminderen. Dat geldt in het bijzonder voor de preventie van CVA.

Deze studie biedt geen bewijs dat screenen naar diabetes en vroegtijdige behandeling bij personen met een hoog risico een gezondheidsvoordeel oplevert.

In primaire cardiovasculaire preventie hebben statines een gunstig effect voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen. De effectgrootte is duidelijk geringer dan bij patiënten met antecedenten van een cardiovasculaire gebeurtenis. Dit observationeel onderzoek toont aan dat intense fysieke training zonder statinegebruik ook een gunstig effect heeft en dat het effect nog gunstiger wordt door intense fysieke oefeningen te combineren met statines bij patiënten met hypercholesterolemie (primaire en secundaire preventie) die aanvankelijk geen oefeningen deden.

Statines hebben een effect op het cardiovasculaire risico. De relatieve risicoreductie van een meestal samengestelde uitkomstmaat situeert zich met een zekere spreiding (naargelang de studie) rond de 25%. Dat zal wellicht ook gelden voor vrouwen, maar vrouwen zijn in de meeste studies ondervertegenwoordigd en het absolute risico van cardiovasculaire gebeurtenissen is bij vrouwen ook lager. De arts zal dan ook in overleg met de patiënte de last van een behandeling afwegen tegen de verwachte gezondheidswinst.

HST is niet geïndiceerd voor primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen, noch om dementie en cognitief verlies te voorkomen bij postmenopauzale vrouwen. HST is wel effectief voor de preventie van postmenopauzale osteoporotische fracturen. Deze optie is echter alleen te verdedigen bij vrouwen met een belangrijk risico en bij wie andere behandelingen niet mogelijk zijn. Momenteel beschikken we over onvoldoende gegevens om het risico op lange termijn in te schatten voor het gebruik van HST bij peri- of postmenopauzale vrouwen jonger dan 50 jaar.

Uit dit observationeel onderzoek kunnen we besluiten dat bèta-blokkers geen gunstig effect hebben op de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen, noch bij patiënten met een acuut myocardinfarct in de voorgeschiedenis, noch bij patiënten met coronaire hartziekte zonder myocardinfarct in de voorgeschiedenis, noch bij patiënten met verhoogd risico van coronaire hartziekte. Ook uit gecontroleerd onderzoek is er nog geen bewijs dat bèta-blokkers voor deze indicaties nuttig zijn.

Deze meta-analyse vergelijkt de werkzaamheid van carvedilol met deze van andere β1-selectieve bèta-blokkers en toont op het vlak van mortaliteit een voordeel aan van carvedilol ten opzichte van metoprolol zonder vertraagde vrijstelling, wat we al wisten naar aanleiding van de COMET-studie. Behalve de winst van metoprololtartraat op het vlak van mortaliteit in één studie, die met haar relatieve gewicht de meta-analyse volledig domineert, kon men bij patiënten met hartfalen voor geen enkel eindpunt een meerwaarde aantonen van carvedilol versus de andere bèta-blokkers. Ook na een acuut myocardinfarct had carvedilol voor geen enkel eindpunt een meerwaarde. Deze meta-analyse brengt geen argumenten aan om de huidige richtlijnen te wijzigen.

Deze systematische review van goede methodologische kwaliteit toont aan hoe schaars de gegevens zijn over de werkzaamheid en de veiligheid van de thiënopyridines als cardiovasculaire preventie, specifiek bij patiënten met type-2 diabetes. We kunnen geen enkele conclusie trekken. Alleen een oudere studie toont aan dat ticlopidine effectiever is dan aspirine voor de secundaire preventie van CVA/TIA.

De resultaten van deze studie bij Amerikaanse artsen ouder dan 50 jaar tonen aan dat multivitaminen geen enkel nut hebben als cardiovasculaire preventie en bevestigen hiermee de resultaten van de meeste studies over het cardiovasculaire preventieve effect van vitaminesupplementen en/of antioxidantia.

Deze open label opvolgstudie van de HYVET-studie suggereert dat een daling van totale en cardiovasculaire sterfte na 2 jaar actieve behandeling met indapamide en perindopril versus placebo behouden blijft wanneer de behandeling open label met 1 jaar verlengd wordt.

Deze studies bevestigen de eerdere gegevens dat bariatrische heelkunde bij obese personen effectief is om cardiovasculaire verwikkelingen te voorkomen en diabetes te remediëren, maar dat deze interventie gepaard gaat met soms ernstige en/of vervelende ongewenste effecten. Medische opvolging met behandeling van deficiënties blijft dus noodzakelijk.

Deze meta-analyse toont aan dat bij patiënten, grotendeels zonder bekende cardiovasculaire ziekte, een behandeling met statines wel het risico van coronaire en cerebrovasculaire gebeurtenissen en de totale mortaliteit kan reduceren, maar niet de mortaliteit als gevolg van een myocardinfarct en een CVA. Het effect van statines is afhankelijk van het initiële cardiovasculaire risico. Een relevante daling van het relatieve risico vertaalt zich bij patiëntengroepen met een laag initieel risico, in een klein verschil in absoluut risico en dit maakt op zijn beurt de behandeling economisch minder verdedigbaar. Op basis hiervan zal men al of niet een behandeling met statines opstarten.

Ook deze studie kan een gunstig globaal effect van verminderde zoutconsumptie op cardiovasculaire eindpunten en totale sterfte niet uitsluiten. Het advies van zoutrestrictie voor mensen met hoge bloeddruk blijft van kracht.

Bij directe vergelijking van de OAD voor de behandeling van type 2-diabetes bevestigt deze systematische review het primordiale belang van metformine in monotherapie of in associatie op het vlak van werkzaamheid en veiligheid in vergelijking met andere orale antidiabetica.

Globaal gezien kunnen we uit deze studie niet besluiten dat olmesartan systematisch een klinisch voordeel heeft voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen (door het optreden van microalbuminurie te vertragen).

De resultaten van deze meta-analyse op individuele patiëntgegevens tonen aan dat gedurende vijf jaar hoge doses foliumzuur toedienen (over het algemeen in combinatie met vitamine B6 en B12) geen effect heeft bij patiënten met (sterk) verhoogd cardiovasculair risico, zelfs indien er sprake is van verhoogde homocysteïne (en wanneer deze vermindert door de behandeling).

De resultaten van deze CHARISMA-subgroepanalyse sluiten aan bij de eerdere bevindingen: er is geen enkel wetenschappelijk argument om bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico clopidogrel te associëren met aspirine (behalve bij patiënten met een acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie). Het verhoogde bloedingsrisico daarentegen staat wel vast.

De meta-analyse van Jun M. et al. zal wellicht vier decennia onderzoek definitief afsluiten. De resultaten van deze meta-analyse tonen een significant effect aan van fibraten op een samengesteld cardiovasculair eindpunt en op coronaire aandoeningen. De auteurs hadden vooral oog voor het verzamelen van alle studieresultaten in één meta-anlyse. Hierdoor gebeurde er geen analyse met de resultaten van de kwalitatief goede studies wat hun argumentatie verzwakt. Het effect van statines in secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen is groter.

Op basis van deze meta-analyse van heterogene studies is er geen betrouwbaar bewijs dat toediening van omega-3-vetzuren (met sterk variërende samenstelling) bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen of met diabetes, een voordeel heeft op het vlak van daling in mortaliteit of van preventie van restenose na PCI.

In deze kleine Nederlandse cohortstudie zijn de SCORE-en de UKPDS-tabel de meest precieze instrumenten, de eerste bij personen met normale glucosetolerantie en de tweede bij personen met intermediaire hyperglykemie. Een exacte evaluatie van het risico bij diabetici (buiten een recente positieve screening) blijft moeilijk.

De resultaten van deze studie bevestigen dat bij patiënten zonder bewezen cardiovasculaire gebeurtenissen en met bewezen occlusief perifeer vaatlijden (EAI ≤ 0,95), een preventieve toediening van aspirine de cardiovasculaire gebeurtenissen niet vermindert, maar wel het risico van majeure bloedingen verhoogt.

Deze studie waarbij buflomedil gedurende twee tot vier jaar toegediend wordt aan patiënten met symptomatisch perifeer vaatlijden (met claudicatio intermittens), toont een winst aan voor de primaire samengestelde uitkomstmaat. Een gedetailleerde analyse wijst echter op de afwezigheid van een werkelijke klinische winst op het vlak van preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen. Bij overdosering is het geneesmiddel mogelijk toxisch.

Een consensus van internationale diabetesverenigingen beveelt aan om niet langer rosiglitazon voor te schrijven omwille van de risico’s en de beschikbare alternatieven. Dit bevestigt de conclusies van vroegere Minervabesprekingen en andere recent gepubliceerde gegevens.

Deze studie toont aan dat bij patiënten met een hg-CRP >2, een normaal lipidenprofiel en zonder hypertensie of diabetes, een behandeling met rosuvastatine (20 mg per dag) een 1,2% daling geeft van het absolute risico van een eerste incident (niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA, hospitalisatie voor onstabiele angor, arteriële revascularisatieprocedure of overlijden ten gevolge van een cardiovasculaire aandoening). Het gaat hier om een eerste studie die dit onderzoekt. De absolute risico’s in de bestudeerde populatie zijn zeer klein en de ongewenste effecten van de interventie op lange termijn zijn onvoldoende bekend.

Dit onderzoek bevestigt het bewezen voordeel van metformine en het mogelijke risico van rosiglitazon wat betreft cardiovasculaire accidenten. Behalve voor metformine voldoen de gegevens in de RCT’s echter niet voor een degelijke evaluatie.

In deze nieuwe meta-analyse met individuele patiëntgegevens is bij post CVA-patiënten niet in alle vastgelegde subgroepen aangetoond dat de associatie van dipyridamol met aspirine superieur is aan aspirine alleen. De meta-analyse verandert niets aan onze vroegere terughoudendheid tegenover een duidelijke meerwaarde van de associatie bij alle patiënten na een mineur CVA of TIA.

Deze nieuwe studie in Japan bevestigt dat het nut van aspirine voor primaire preventie bij type 2-diabetici zonder perifeer vaatlijden niet aangetoond is, maar dat de morbiditeit verhoogt.

Deze cohortstudie onderzoekt het verband tussen het optreden van een CVA en het gebruik van verschillende NSAID’s of geen gebruik van NSAID’s. Het risico van CVA loskoppelen van alle cardiovasculaire gebeurtenissen brengt alleen maar meer verwarring bij voor de practicus.

Na de ONTARGET-studie die aantoonde dat er geen inferioriteit was van telmisartan ten opzichte van ramipril, zonder vergelijking met placebo, tonen de TRANSCEND- en ook de PRoFESS-studie aan dat telmisartan geen statistisch significant voordeel biedt ten opzichte van placebo op het vlak van cardiovasculaire preventie.

Bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico en intolerantie voor ACE-inhibitoren toont deze TRANSCEND-studie geen statistisch significant voordeel aan van telmisartan, noch voor de primaire noch voor de secundaire samengestelde uitkomstmaat. De secundaire uitkomstmaat is dezelfde als de primaire uitkomstmaat van de HOPE-studie met ramipril. Wanneer we bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico, als preventie van cardiovasculaire verwikkelingen, een geneesmiddel voorschrijven dat inwerkt op het renine-angiotensine systeem, blijven ACE-inhibitoren de eerste keuze. Of het toevoegen van deze geneesmiddelen aan plaatjesremmers, statines, … die voor deze indicatie meer onderbouwd zijn, bijkomende winst oplevert, moet nog op een correcte manier onderzocht worden.

Deze meta-analyse, gebaseerd op individuele patiëntgegevens, toont een toename aan van het risico van een cardiovasculaire gebeurtenis bij patiënten die over een lange termijn celecoxib nemen (minstens drie jaar). Dit risico is duidelijk hoger voor personen met een initieel hoog cardiovasculair risico (zoals diabetes, cardiovasculaire voorgeschiedenis, ouder dan 75 jaar en een andere risicofactor). De meta-analyse levert geen informatie over de cardiovasculaire veiligheid van celecoxib aan een dosis van minder dan 400 mg per dag. Deze resultaten zijn een bevestiging van vorige vaststellingen. De arts zal dus zorgvuldig het potentiële voordeel van een behandeling met celecoxib moeten afwegen tegenover de risico’s voor de patiënt.

De ONTARGET-studie toont aan dat bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico telmisartan niet inferieur is aan ramipril op het vlak van preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen. Voor deze indicatie is de effectiviteit (evenredig met het initiële risico) bewezen van ramipril versus placebo en indirect van telmisartan versus placebo. Voor de associatie van beide geneesmiddelen is er geen enkele winst aangetoond in vergelijking met ramipril maar treden er wel meer ongewenste effecten op.

Deze meta-analyse bevestigt het nut van een statine ter preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met diabetes. De potentiële winst is des te groter naarmate het risico groter wordt. Bij diabetespatiënten zonder voorgeschiedenis van cardiovasculaire gebeurtenissen, blijft het belangrijk de cardiovasculaire risicofactoren te bepalen, ook om de potentiële winst van een statine te evalueren.

Deze studie met veel methodologische beperkingen, toont aan dat bij personen met een cardiovasculaire aandoening en aspirineresistentie (op basis van laboratoriumtesten) het risico van een nieuw cardiovasculair accident toeneemt in vergelijking met personen die op basis van dezelfde testen gevoelig zijn voor aspirine. Er bestaat geen referentietest voor aspirineresistentie en de ‘expert opinions’ lopen uiteen. De afwezigheid van consensus over het bestaan van een biologische resistentie voor aspirine bij de onderzochte personen, het gebrek aan evaluatie van alle risicofactoren samen bij personen met resistentie, en het ontbreken van een gekende effectieve behandeling, laten niet toe om conclusies te trekken voor de praktijk.

Deze studie toont aan dat bèta-caroteen, vitamine C en vitamine E, alleen of in combinatie, versus placebo geen betere bescherming geven tegen cardiovasculaire aandoeningen, bij vrouwen na een cardiovasculair accident of met tenminste 3 cardiovasculaire risicofactoren.

Deze meta-analyse van twee studies met sterk verschillende populaties, brengt niets nieuws: toevoegen van clopidogrel aan aspirine is enkel voordelig bij patiënten met een acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie en verhoogt daarentegen in alle gevallen het risico van ernstige bloedingen.

Deze observationele studie toont aan dat zoutrestrictie na tien à vijftien jaar de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit reduceert bij personen met een hoog normale bloeddruk. Een bloeddrukverlagend effect is aangetoond op korte termijn en dit lijkt nu ook te gelden voor een gunstig cardiovasculair effect op langere termijn. De aanbeveling van Domus Medica onderschrijft dit. Er bestaat voorlopig ook geen aanwijzing dat zoutrestrictie in de voeding op langere termijn schadelijk zou zijn. Bij mensen met hypertensie blijft zoutrestrictie aan te bevelen.

Deze systematische review toont aan dat het niet zinvol is om een dagelijkse dosis aspirine hoger dan 75 tot 100 mg voor te schrijven ter preventie van cardiovasculaire incidenten en sterfte bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. De review bevestigt de conclusies van eerdere meta-analyses en systematische reviews: een hogere dosis is niet effectiever en verhoogt het risico van ernstige bloedingen. Deze review gaat over secundaire preventie. In geval van primaire cardiovasculaire preventie is het preventieve cardiovasculaire voordeel van aspirine even groot als de toename van het bloedingsrisico.

Deze secundaire analyse van de HOPE-studie toont aan dat supplementair toevoegen van foliumzuur, vitamine B6 en vitamine B12, bedoeld om de homocysteïnemie te verlagen, het risico van een veneuze trombo-embolie niet reduceert bij patiënten met een toegenomen cardiovasculair risico. Andere studies en meta-analyses bevestigen de afwezigheid van een cardiovasculair voordeel van een dergelijke behandeling.

Deze meta-analyse toont aan dat bij patiënten zonder bekende cardiovasculaire ziekte een behandeling met statines wel het risico van coronaire en cerebrovasculaire gebeurtenissen kan reduceren, maar niet de mortaliteit. Het effect van statines is afhankelijk van het initiële cardiovasculaire risico. Op basis hiervan zal men al of niet een behandeling met statines opstarten.

De auteurs van deze meta-analyse besluiten dat een hypolipemiërende behandeling, in het bijzonder statines, het cardiovasculaire risico significant doet dalen zowel bij diabetici als bij niet-diabetici. Het voordeel is groter bij type 2-diabetici. In secundaire preventie is de indicatie voor een hypolipemiërende behandeling bij zowel diabetici als niet-diabetici voldoende onderbouwd. In primaire preventie echter is het absolute risicoverschil niet statistisch significant en hangt de winst af van het cardiovasculaire risico van de patiënt. Op basis van deze meta-analyse zijn er dus geen argumenten om aan te nemen dat er in primaire preventie voor diabetici en niet-diabetici een verschil zou zijn in doeltreffendheid van een hypolipemiërende behandeling. Bij het voorschrijven van een statine moet men rekening houden met het risico van potentieel ernstige ongewenste effecten.

Deze meta-analyse toont aan dat het gebruik van coxibs aanleiding geeft tot een toegenomen risico op ernstige cardiovasculaire inci-denten (myocardinfarct, CVA en cardiovasculair overlijden) versus placebo (NNH van 357 per jaar) of versus naproxen (NNH van 256 per jaar), maar niet versus niet-specifieke NSAID’s in het algemeen (in hoge doses). Bij gebruik van alle NSAID’s is vooral het risico op myocardinfarct verhoogd. Dat werd echter niet aangetoond voor naproxen. Op basis van deze meta-analyse kunnen we niet bepalen welke patiënten een hoger risico hebben op een cardiovasculaire complicatie. Met alle NSAID’s is er een verhoogd risico op gastro-intestinale toxiciteit.

Deze studie toont aan dat bij patiënten met een hoog risico een hyper-tensiebehandeling gebaseerd op amlodipidine, waaraan perindopril kan worden toegevoegd, een betere preventie van cardiovasculaire eindpunten geeft dan een behandeling op basis van atenolol waaraan bendroflumethiazide kan worden toegevoegd. Er is geen significant verschil voor het primaire eindpunt (niet-fataal myocardinfarct en fatale coronaire ischemie) en de resultaten worden beïnvloed door de vroegtijdige stopzetting van de studie en de verschillen in karak-teristieken tussen de onderzoeksgroepen. De significante bloeddruk-verschillen die worden bereikt laten niet toe om conclusies te trekken over de keuze van de behandeling.

Deze studie bij patiënten met hetzij cardiovasculaire risicofactoren, hetzij bewezen cardiovasculaire ziekte toont dat de associatie van clopidogrel (75 mg/dag) en acetylsalicylzuur (75 tot 162 mg/dag) geen enkel voordeel biedt, maar het bloedingsrisico doet stijgen.

Deze meta-analyse bevestigt wat reeds bekend is uit studies over het effect van de toediening van acetylsalicylzuur aan verschillende dosissen (van 100 mg om de twee dagen tot 500 mg per dag) in het kader van de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen: een vermindering van het aantal cerebrovasculaire accidenten bij vrouwen en een daling van het aantal myocardinfarcten bij mannen. Een effect op totale mortaliteit of cardiovasculaire mortaliteit is niet aangetoond. Er is een verhoogd risico van ernstige bloedingen, met een frequentie die vergelijkbaar is met winst op cardiovasculair vlak. Op dit moment zijn er geen goed onderbouwde argumenten om primaire preventie met acetylsalicylzuur aan te bevelen. Maatregelen die wel een bewezen preventief effect hebben op cardiovasculaire aandoeningen zijn verandering van levensstijl, rookstop, behandelen van diabetes en de aanpak van de andere cardiovasculaire risicofactoren.

Deze belangrijke studie leert ons dat er in de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen bij vrouwen ouder dan 45 jaar geen plaats is voor een behandeling met lage dosis acetylsalicylzuur (100 mg om de andere dag) en dat ook met deze lage dosis ernstige ongewenste effecten kunnen optreden.

Deze studie toont aan dat het opstarten van atorvastatine 10 mg het aantal eerste cardiovasculaire gebeurtenissen reduceert bij diabetes type 2-patiënten met minstens één bijkomende cardiovasculaire risicofactor. De reductie treedt op onafhankelijk van de startwaarde van het LDL-cholesterol. Hoewel bepaalde richtlijnen aanraden om op basis van deze resultaten bij alle diabetes type 2-patiënten een statine op te starten, blijft het belangrijk om bij de individuele patiënt een globaal risicoprofiel op te maken en op basis van deze evaluatie te beslissen om al dan niet een statine voor te schrijven. Er zijn nog onvoldoende argumenten om bij diabetes type 2-patiënten zonder additionele risicofactoren systematisch een statine voor te schrijven.

Door de gebrekkige methodologie en twijfels over de betrouwbaarheid van de gerapporteerde resultaten van deze studie is het niet mogelijk om conclusies te trekken over het effect van acarbose in de preventie van cardiovasculaire aandoeningen en arteriële hypertensie bij personen met een gestoorde glucosetolerantie. Er zijn geen andere studies gepubliceerd over dit onderwerp.

Deze post hoc analyse suggereert dat de bloeddruk mogelijk een rol speelt bij de effectiviteit van aspirine in de primaire preventie van cardiovasculair lijden. Er zijn prospectieve studies nodig om deze hypothese te onderzoeken.

Acetylsalicylzuur (aspirine) in een dosering van 75 à 150 mg per dag blijft de eerste keuze anti-aggregerende behandeling in de primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire accidenten bij patiënten met een hoog ischemisch risico. Dit geldt voornamelijk voor patiënten in de acute fase van een coronair accident of met een cerebraal accident in de voorgeschiedenis, maar ook bij patiënten met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis en in geval van hoog arterieel risico (stabiele angor, perifeer lijden, diabetes) en in mindere mate in de acute fase van een cerebraal accident. De andere anti-aggregantia bieden geen voordeel ten opzichte van aspirine.

Deze belangrijke RCT onderbouwt de uitzonderlijke waarde van een diureticum in de behandeling van hypertensie. Een diureticum is de hoeksteen van de behandeling bij elke hypertensiepatiënt, ook al zijn er bijkomende cardiovasculaire risicofactoren of complicaties aanwezig.

Het nastreven van een ideaal lichaamsgewicht is en blijft de eerste en belangrijkste maatregel in de hypertensiebehandeling op de eerste lijn. Dit is echter complex en arbeidsintensief en kan met de huidige organisatie van de gezondheidszorg niet gerealiseerd worden.

De 'Heart Protection Study' (HPS) bevestigt de resultaten van eerdere studies die het effect onderzochten van statines op cardiovasculair risico: het klinisch belang van het effect van statines neemt toe naarmate het initiële absolute cardiovasculaire risico van de patiënt hoger is. Dit effect blijft bestaan bij toenemende leeftijd en is klinisch relevant bij personen ouder dan 75 jaar. De meeste guidelines hanteren een ondergrens van de totaal- en LDL-cholesterol waarboven men dient te starten met een statinebehandeling. De HPS draagt argumenten aan om bij patiënten met een hoogrisicoprofiel deze ondergrens in vraag te stellen. Het afkappunt dat bepaalt of men dient te starten met een statinebehandeling, blijft onderwerp van een maatschappelijk debat, waarbij klinische winst en kostprijs moeten worden afgewogen ten opzichte van andere prioriteiten in de gezondheidszorg. In een tweede luik van de HPS kon men met antioxidantia (vitamine E, C en bèta-caroteen) bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico geen reductie van mortaliteit of morbiditeit bereiken, hetgeen de resultaten van eerder onderzoek bevestigt.

Hoewel de doeltreffendheid op de eerste lijn nog niet is bewezen, is een vetarm dieet ter preventie van cardiovasculaire problemen en sterfte waarschijnlijk een nuttige maatregel. Dit moet echter wel lang genoeg (langer dan twee jaar) worden volgehouden.

Sartanen zijn niet geïndiceerd in de behandeling van niet-gecompliceerde essentiële hypertensie in de huisartsenpraktijk.

Doxazosine (in België momenteel niet gecommercialiseerd) en andere alfablokkers (zoals terazosine en prazosine) zijn geen eerste keuze bij de behandeling van hypertensie. In geval van aanwezigheid van klinische tekenen van hartfalen moet de huisarts met deze medicatie zeker voorzichtig zijn.

Enkele relevante besluiten voor de huisartsenpraktijk kunnen worden overwogen. Ten eerste is de behandeling van witte jas ISH niet nodig. Zelfs bij echte ISH moet medicamenteuze behandeling slechts worden overwogen bij een ambulante dag SBD (160 mm Hg. Daarom is het noodzakelijk om de diagnose van witte jas ISH te stellen en dit kan alleen gebeuren aan de hand van een ambulante methode van bloeddrukmeting. In de huisartsenpraktijk is hiervoor de thuismeting door de patiënt zelf door middel van een gevalideerd automatisch toestel de meest aangewezen methode.

Uit deze studie blijkt dat niet-medicamenteuze maatregelen, lichaamsbeweging nog meer dan dieet, gunstig zijn voor de cholesterol- en bloeddrukwaarden. Het probleem blijft echter dat er nog geen sluitend bewijs is dat dit ook een gunstige invloed heeft op harde eindpunten zoals mortaliteit.

Men kan zich afvragen of het zinvol is om in het kader van primaire preventie patiënten met een verhoogd cholesterol te behandelen. In deze studie kon geen invloed op de totale sterfte worden aangetoond. Om één coronair incident te voorkomen dient men 77 patiënten gedurende vijf jaar te behandelen. Daarbij is niet duidelijk welk afkappunt dient te worden toegepast.

Uit deze studie blijkt dat bij patiënten ouder dan 65 jaar die een myocardinfarct hebben doorgemaakt, men in het kader van secundaire preventie een behandeling met pravastatine 40 mg/dag kan overwegen, ook als zij een laag totaal cholesterolgehalte hebben.

Bij patiënten met een LDL <130 mg/dl en een laag HDL-cholesterol kan binnen het kader van secundaire preventie een behandeling met gemfibrozil 600 mg tweemaal daags worden gestart. Het product is nu echter niet meer verkrijgbaar op de Belgische markt.

Op basis van de resultaten van de LIPID-studie lijkt het zinvol om bij patiënten met coronaire aandoeningen te starten met pravastatine (40 mg/dag) onafhankelijk van de leeftijd of initiële cholesterolwaarden van de patiënt.