Deze dubbelblinde RCT met heel wat methodologische tekortkomingen en onvoldoende power toont dat het gebruik van een draagbare luchtreiniger bij ex-rokers met COPD de primaire uitkomstmaat, met name de totale SGRQ-score, niet verbetert. Men zag wel een statistisch significante verbetering in secundaire uitkomstmaten, zoals het aantal matige exacerbaties, respiratoire symptomen en het gebruik van noodmedicatie. Deze resultaten zijn eerdere hypothesevormend en verdere, grootschaligere studies zijn nodig om de voordelen van deze luchtreinigers te bevestigen.

Deze systematische review concludeert dat het bestaande bewijs erop wijst dat bij ernstig astma macroliden in vergelijking met placebo een effect hebben op het aantal exacerbaties met nood aan hospitalisatie. Macroliden verminderen waarschijnlijk ernstige exacerbaties en mogelijk ook de symptomen. Andere voor- of nadelen kunnen echter niet worden uitgesloten omdat het bewijs van zeer lage kwaliteit is als gevolg van de heterogeniteit op vlak van patiënten en interventies, de onnauwkeurigheid en de rapporteringsbias. De resultaten waren voornamelijk afkomstig van één goed opgezette RCT met voldoende power. Het laatste besluit van Minerva, gepubliceerd in 2018 moet op basis van deze studie dus niet veranderen: “de clinicus [zou] dit type behandeling moeten voorbehouden – na de andere alternatieven te hebben afgewogen – voor patiënten met symptomatisch astma ondanks behandeling met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta-2-mimetica en bij wie een poging met tiotropium geen uitweg gaf”.

Uit deze systematische review en meta-analyse van drie methodologisch correct uitgevoerde RCT’s bij patiënten met COPD kunnen we besluiten dat het systematisch toedienen van vitamine D het aantal matige tot ernstige exacerbaties niet deed afnemen ten opzichte van placebo. In een kleine subgroep van patiënten met een 25-hydroxyvitamine D-serumspiegel <25 nmol/l zag men wel een statistisch significante daling van de incidentie van matige tot ernstige COPD-opstoten versus placebo. Verder correct uitgevoerd gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met stratificatie volgens de 25-hydroxyvitamine D-serumspiegel en hierbij een grote groep personen met een 25-hydroxyvitamine D-serumspiegel <25 nmol/l, is nodig om deze bevinding te bevestigen.

Deze multicenter dubbelblinde gerandomiseerde studie van goede methodologische kwaliteit toont na 1 jaar aan dat de combinatie budesonide/formoterol indien nodig superieur is aan albuterol indien nodig voor de preventie van exacerbaties bij volwassenen met mild astma. De combinatie van een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende β2-agonist (ICS+LABA) indien nodig is dus effectiever dan kortwerkende β2-agonisten (SABA). Het effect van deze aanpak verschilt niet met deze van een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden en een kortwerkende β2-agonist indien nodig.

Deze methodologisch goed uitgevoerde systematische review met meta-analyses van de Cochrane Collaboration stoelt op matige en hoge kwaliteit van bewijs en toont een gunstige en significante impact van continue of intermittente antibioticaprofylaxe op de incidentie van COPD-exacerbaties bij patiënten ouder dan 65 jaar met matige tot ernstige COPD en frequente exacerbaties. Het risico van antimicrobiële resistentie moet verder worden onderzocht. Op basis van deze studie blijkt de impact op de kwaliteit van leven klinisch niet relevant.

Uit deze Cochrane systematische review kunnen we besluiten dat de winst van antibiotica voor de behandeling van een acute COPD-exacerbatie bij ambulante patiënten klein en onzeker is.

Bij patiënten met een COPD-graad II of III onder een onderhoudsbehandeling met de associatie inhalatiecorticosteroïden/LABA (en dikwijls ook LAMA), is niet aangetoond dat het gedurende 10 dagen nemen van budesonide 400 μg/formoterol 12 μg 2x/dag, een verdubbeling van de onderhoudsbehandeling, bij het begin van de symptomen van een bovenste luchtweginfectie effectief is op het vlak van de incidentie van exacerbaties. Het vermindert wel het risico van ernstige exacerbaties (waarvoor hospitalisatie vereist is), maar dit was een secundaire uitkomstmaat waarvoor bevestiging noodzakelijk is.

Deze systematische review met meta-analyses van goede methodologische kwaliteit maar met beperkingen die gelinkt zijn aan ernstige tekortkomingen van de voorafgaande studies zelf, toont aan dat bij patiënten met COPD het gebruik van de tripletherapie met LABA+LAMA+inhalatiecorticosteroïden resulteert in een daling van het aantal matige tot ernstige exacerbaties versus bitherapie LABA+LAMA of monotherapie LAMA (tiotropium). Wij denken dat supplementaire gegevens, met name beter gedefinieerde populaties vooral inzake de frequentie van exacerbaties, noodzakelijk zijn. Op vlak van secundaire uitkomstmaten wordt er een verbetering in longfunctie (ESW einddiagnose) en een verbetering in levenskwaliteit (SGRQ) vastgesteld zonder dat deze de klinische relevantie bereikt, welke subgroep we ook in beschouwing nemen. Er wordt geen significant verschil gevonden op vlak van mortaliteit. Met inhalatiecorticosteroïden wordt een significante toename van het risico van pneumonie vastgesteld alhoewel de korte duur van de studies belet om het effect op lange termijn te meten alsook het reëele aantal gevallen van pneumonie op jaarbasis.

Inhalatiecorticosteroïden kunnen bij patiënten met matig COPD zonder frequente exacerbaties en behandeld met een triple therapie bestaande uit LAMA/LABA/ICS op een veilige manier zonder klinisch relevante daling van de longfunctie en zonder toename van het aantal exacerbaties gestopt worden. Een subgroepanalyse suggereert dat het risico van exacerbaties wel zou kunnen toenemen bij patiënten met verhoogde eosinofilie. Hoe dit in de praktijk geïmplementeerd zou kunnen worden, is nog erg onduidelijk.

Deze correct uitgevoerde systematische review van 5 RCT’s met globaal genomen gering risico van bias toont aan dat het preventieve gebruik van omalizumab na de schoolvakantie het aantal astma-exacerbaties in de herfst doet dalen bij kinderen met matig tot ernstig allergisch astma. Het effect van leukotrieenantagonisten is onduidelijk. Ook het effect van het aansporen tot grotere therapietrouw met een brief aan de ouders vraagt om verder onderzoek.

Deze systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont aan dat het gebruik van de SMART-methode bij patiënten die lijden aan persisterend astma vergelijkbaar is met het gebruik van ICS (al dan niet gecombineerd met LABA) op vlak van vermindering van exacerbaties. Deze effectiviteit is vooral gebaseerd op een samengesteld eindpunt bestaande uit astma-exacerbaties waarvoor systemische corticosteroïden noodzakelijk zijn, hospitalisaties of bezoeken aan een spoedgevallendienst. De huidige bewijzen voor kinderen tussen 4 en 11 jaar zijn beperkt, maar ze suggereren wel een vergelijkbare effectiviteit met SMART. Deze studie toont geen verband tussen SMART en verandering in levenskwaliteit. Het zou interessant zijn mochten volgende studies deze criteria analyseren.

Deze systematische review van goede kwaliteit met meta-analyses toont aan dat er een beperkte winst is van interventies gericht op zelfmanagement van COPD en vooral van COPD-exacerbaties: een kleinere kans op hospitalisatie voor een luchtwegaandoening en verbetering van de levenskwaliteit (maar onder een klinisch relevante drempel). De mortaliteit als gevolg van een luchtwegaandoening zou daarentegen verhoogd kunnen zijn. De diversiteit van de interventies laat echter niet toe om conclusies te trekken over de effectiviteit van de (variabele) componenten van deze interventies, met uitzondering van het belang van de strijd tegen tabagisme.

In deze studie met voldoende power en een follow-up van 1 jaar verminderde de toevoeging van azithromycine 500 mg 3x/week het aantal exacerbaties bij patiënten met symptomatisch astma ondanks behandeling met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta-2-mimetica. De verbetering van de kwaliteit van leven was alleen klinisch relevant op het domein van de symptomen en niet op de 3 andere domeinen van het gebruikte meetinstrument. Het gebruik van LOCF (last observation carried forward) is een zwakte in deze studie en vraagt om een voorzichtige interpretatie van de resultaten.

Deze systematische review met meta-analyses van goede kwaliteit toont aan dat een associatie van twee bronchodilatatoren (LAMA + LABA) zekerder en effectiever is dan een associatie LABA + inhalatiecorticosteroïden in geval van COPD; het bewijs berust echter alleen op de significante resultaten van slechts één van de 11 geïncludeerde studies.

Deze systematische review van de Cochrane Collaboration, alsook de geïncludeerde studies zijn van goede methodologische kwaliteit. Bij patiënten met matig tot ernstig COPD is umeclidinium over een periode van 12 tot 52 weken effectiever dan placebo voor de preventie van matige exacerbaties en voor de verbetering van kwaliteit van leven, dyspnoe en ESW. De 4 geïncludeerde RCT’s zijn gefinancierd door GSK, de producent van umeclidinium.

De TRINITY-studie is van goede methodologische kwaliteit en onderzoekt het effect van een vaste tritherapie (beclometason, formoterol en glycopyrronium) bij COPD-patiënten in stadium 3 of 4 en groep B of D. De vermindering van aantal exacerbaties met de vaste tritherapie versus tiotropium in monotherapie is zeer gering (0,2 exacerbaties per patiëntjaar). Het onderzoeksprotocol komt echter niet overeen met de therapeutische step-up die de GOLD-richtlijn voorstelt en dat wijst er nogmaals op hoe moeilijk het is voor zorgverstrekkers om het therapeutische effect te evalueren zoals Minerva al aanhaalde bij de bespreking van de TRILOGY-studie.

Het injecteerbare 23-valent pneumokokkenvaccin vermindert het risico van pneumonie en acute exacerbatie bij patiënten met matig ernstige COPD (evidentie van matige kwaliteit). Een effect op de incidentie van pneumokokkenpneumonie (evidentie van lage kwaliteit) alsook op hospitalisatie en sterfte (evidentie van matige kwaliteit) kon niet aangetoond worden.

Deze systematische review met meta-analyses van de Cochrane Collaboration toont aan dat het effect van een triple therapie met een langwerkend bèta-2-mimeticum + een inhalatiecorticosteroïd + tiotropium versus alleen tiotropium zich beperkt tot een vermindering van het aantal hospitalisaties. Dat resultaat is echter gebaseerd op slechts 2 studies. Voor exacerbaties volstaan de gegevens niet om besluiten te formuleren. De triple therapie versus alleen tiotropium geeft geen verschil in ongewenste effecten. De duur van de meeste geïncludeerde studies is (zeer) kort. Deze systematische review brengt voor zorgverleners geen nuttige elementen aan bij de keuze tussen de verschillende inhalatiegeneesmiddelen als onderhoudsbehandeling voor patiënten met COPD, omdat andere vergelijkingen ontbreken (dubbele versus enkele bronchodilatatie, triple therapie versus langwerkende bèta-2-mimetica + inhalatiecorticosteroïden, triple therapie versus langwerkende anticholinergica + inhalatiecorticosteroïden). Op basis van deze review weten we ook niet duidelijk bij welke subgroep(en) van patiënten de behandeling effectief zou kunnen zijn.

De resultaten van deze RCT tonen aan dat het niet zinvol is om systematisch een langdurige zuurstoftherapie in te stellen bij patiënten met stabiel COPD en met matige hypoxemie bij rust of tijdens de nacht en met inspanningsgebonden desaturatie. Een zuurstoftherapie heeft geen effect op de overlevingsduur en op de tijd tot een eerste hospitalisatie voor eender welke reden.

Deze studie evalueert het effect van een therapeutische step-up die vertrekt van de associatie van een langwerkend bèta-2-mimeticum met een inhalatiecorticosteroïd, wat niet overeenstemt met de richtlijnen van GOLD 2017 die voor de COPD-patiënten in groep D de associatie van een langwerkend bèta-2-mimeticum met een langwerkend anticholinergicum als eerste stap en, bij aanhoudende exacerbaties, de toevoeging van een inhalatiecorticosteroïd aan de associatie aanbeveelt. De studie is volledig uitgevoerd onder de hoede van de producent van de triple therapie. De resultaten zijn ook hier weer uitgedrukt in aantal exacerbaties. Het verschil in aantal patiënten met minstens 1 matige tot ernstige exacerbatie is in de publicatie statistisch niet getoetst. Hiervoor hebben we zelf de berekening gemaakt. De studie maakt ook niet duidelijk voor welke subgroep(en) van patiënten de triple therapie werkzaam zou zijn. De resultaten zouden artsen dus kunnen aanzetten om een triple therapie te starten bij alle COPD-patiënten die overeenkomen met deze studiepopulatie. Bijkomend onderzoek is echter nodig om te bepalen of het nuttig is om bij COPD-patiënten in groep D een inhalatiecorticosteroïd toe te voegen aan de associatie van een langwerkend bèta-2-mimeticum met een langwerkend anticholinergicum.

Deze RCT onder strakke controle van de producent van indacaterol/glycopyrronium heeft een onderzoeksduur van 52 weken en toont aan dat deze associatie klinisch weinig belangrijke voordelen aanbrengt versus salmeterol/fluticason bij patiënten met stabiele COPD (Groep B en D volgens GRADE 2015). Op ernstige exacerbaties en op mortaliteit heeft indacaterol/glycopyrronium geen effect. Op basis van de resultaten van deze RCT moet men minstens 20 patiënten (95% BI van 13 tot 44) gedurende 1 jaar behandelen met een LABA plus een LAMA om 1 exacerbatie (zowel milde, matige als ernstige) te vermijden. Met dezelfde combinatie moet men gedurende 1 jaar 18 patiënten (95% BI van 11,3 tot 47,5) behandelen om bij 1 patiënt de minimale klinisch relevante verbetering van 4 punten te bekomen op de St George`s Respiratory Questionnaire voor COPD.

Deze grote, goed opgezette SUMMIT-studie kan, in tegenstelling tot de vooropgestelde hypothese, geen effect op globale mortaliteit aantonen van fluticason, vilanterol of de combinatie van beide geneesmiddelen versus placebo, bij patiënten met matige COPD en met cardiovasculaire comorbiditeit of verhoogd cardiovasculair risico. Deze studie toont wel aan dat de onderzochte geneesmiddelen bij deze populatie geen schadelijke cardiovasculaire effecten hebben. Dat verhoogt de externe validiteit van het voorschrijven van fluticason, vilanterol of de combinatie van beide. De resultaten van de secundaire uitkomstmaten hebben alleen een verkennende waarde, maar stellen toch vragen bij het globale nut om langwerkende bèta-2-mimetica, inhalatiecorticosteroïden of de combinatie van beide voor te schrijven bij deze studiepopulatie.

Dit systematisch literatuuroverzicht met meta-analyse van de Cochrane Collaboration is van goede methodologische kwaliteit en groepeert de actuele, best beschikbare evidentie. De resultaten tonen aan dat er weinig bewijskracht bestaat voor het toevoegen van langwerkende bèta-2-mimetica aan inhalatiecorticosteroïden bij kinderen met astma die onvoldoende onder controle is met inhalatiecorticosteroïden in monotherapie. Er is geen verschil in ongewenste effecten, behalve een groeivertraging bij kinderen die een hogere dosis inhalatiecorticosteroïden toegediend kregen. In de toekomst vraagt het mogelijk verhoogde risico van hospitalisatie bij de toevoeging van langwerkende bèta-2-mimetica specifieke aandacht.

De RCT’s in deze systematische review met meta-analyse maken een rechtstreekse vergelijking tussen tiotropium en salmeterol als toevoeging aan de behandeling van astma die onvoldoende onder controle is met alleen inhalatiecorticosteroïden. De bewijskracht is beperkt door de korte duur van de studies (niet langer dan 6 maanden). Door de onvoldoende precisie van de resultaten weten we niet hoe beide molecules zich positioneren ten opzichte van elkaar op het vlak van exacerbaties en ernstige ongewenste effecten. Aangezien het gebruik van LABA’s (salmeterol) beter wetenschappelijk onderbouwd is, blijven ze eerste keuze als toevoeging bij de behandeling van astma die onvoldoende onder controle is met alleen inhalatiecorticosteroïden. Lopende studies zullen uitmaken of we deze aanbeveling kunnen bevestigen of moeten ontkrachten.

Uit deze enkelblinde RCT met belangrijke methodologische tekortkomingen kunnen we besluiten dat het inzetten van de apotheker als verstrekker van geïntensifieerde gestructureerde zorg bij COPD-patiënten leidt tot een correcter gebruik van inhalatiemedicatie, meer therapietrouw en mogelijk ook tot minder hospitalisatie omwille van exacerbaties.

Deze systematische review met meta-analyse toont aan dat systemische corticosteroïden (peroraal of parenteraal toegediend) in vergelijking met placebo therapiefalen voorkomen bij acute exacerbaties van COPD. Versus placebo zag men geen effect op herval en mortaliteit, maar wel een toename in hyperglykemie. Er was geen verschil in effect tussen oraal en parenteraal toegediende corticosteroïden.

De vaste associatie fluticasonfuoraat + vilanterol in een eenmalige dosis per dag vermindert in beperkte mate de kans op een ernstige exacerbatie na 52 weken in vergelijking met fluticason in monotherapie (risicoverschil van 3,1%). Volgens de huidige gegevens veroorzaakt fluticason wel meer ongewenste effecten dan de andere inhalatiecorticosteroïden. Vilanterol is een nieuwe molecule en het blijft aangewezen om meer onderbouwde en goed gekende langwerkende bèta-2-mimetica te gebruiken.

Dit systematisch literatuuroverzicht met meta-analyse is van goede methodologische kwaliteit en toont geen verschil aan in werkzaamheid en ongewenste effecten tussen een korte kuur (3 tot 7 dagen) met systemische corticosteroïden en een langere kuur (10 tot 14 dagen) voor de behandeling van exacerbaties van ernstige tot zeer ernstige COPD.

Deze meta-analyse toont aan dat een geïntegreerd (multidimensioneel en multidisciplinair) zorgprogramma kan leiden tot een klinisch relevante verbetering van de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD, en het risico en de duur van hospitalisatie kan verminderen. Door de vele methodologische beperkingen is het niveau van bewijskracht niet hoog.

De vaste associatie van budesonide met formoterol als onderhoudsbehandeling en behandeling van exacerbaties kan over een gemiddelde follow-up van 6 maanden het noodgebruik van orale corticosteroïden bij exacerbaties verminderen in vergelijking met de gebruikelijke zorg. De vaste associatie heeft echter geen effect op exacerbaties die een hospitalisatie vereisen, en het aantal patiënten dat de behandeling stopzet omwille van ongewenste effecten neemt toe.

Deze meta-analyse van goede methodologische kwaliteit besluit dat de momenteel gebruikte antibiotica (amoxicilline-clavulaanzuur, co-trimoxazol, doxycycline, penicilline) als behandeling van een acute exacerbatie van COPD in de eerste lijn, geen statistisch significant effect hebben op het klinische verloop van de opstoot.

Deze Europese RCT toont aan dat bij volwassenen met een FEV1 &#8805;60% en astma die niet onder controle is met alleen een onderhoudsbehandeling van beclometason + formoterol, de combinatie beclometason/formoterol als symptoombehandeling voor sommige eindpunten een lichte winst geeft op salbutamol. De effectgrootte lijkt beperkt te zijn. Bij matig tot ernstig astma leidt de associatie budesonide/formoterol tot een gelijkaardig resultaat.

Deze RCT heeft een aantal methodologische beperkingen en brengt dus geen onderbouwing aan voor het systematisch voorschrijven van antibiotica voor iedere niet-ernstige exacerbatie van COPD in de ambulante praktijk. Op basis van consensus van experten en niet op basis van de literatuur is een antibioticumvoorschrift te overwegen bij zeer zieke patiënten, bij verslechtering van de klinische toestand ondanks een maximale toepassing van de vorige stappen beschreven in de richtlijn voor goed gebruik van antibiotica, of wanneer na 4 dagen geen verbetering optreedt, ondanks maximale bronchodilatatie en orale glucocorticoïden.

De resultaten van dit literatuuroverzicht tonen geen statistisch significante en klinisch relevante meerwaarde aan van indacaterol ten opzichte van tiotropium en andere LABA voor de primaire uitkomstmaat in de studies. De conclusies van de auteurs zijn geen correcte weergave van de studieresultaten.

Deze meta-analyse bevestigt dat het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij matige tot ernstige COPD het risico van pneumonie verhoogt. Inhalatiecorticosteroïden worden hier geassocieerd met een langwerkend bèta-2-mimeticum. Deze vaste associatie heeft geen voordeel ten opzichte van alleen een langwerkend bèta-2-mimeticum, behalve een kleine meerwaarde op het vlak van aantal exacerbaties voor patiënten met frequente exacerbaties.

De resultaten van deze studie tonen aan dat azithromycine 250 mg per dag gedurende twaalf maanden interessant kan zijn bij COPD-patiënten met frequente exacerbaties. De studiepopulatie is echter zeer geselecteerd. We kunnen de resultaten niet als dusdanig extrapoleren naar de Belgische context. De impact van een dergelijke langdurige antibioticumbehandeling op resistentie van kiemen en de klinische gevolgen hiervan zijn nog niet gekend.

De resultaten van deze studie bevestigen het nut van inhalatiecorticosteroïden voor de behandeling van mild persisterend astma bij kinderen en adolescenten. Voor de behandeling van een aanval echter is bij deze patiëntengroep de combinatie van inhalatiecorticosteroïden met salbutamol effectiever dan salbutamol alleen, zowel met als zonder een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden.

Deze RCT met onaanvaarbare methodologische beperkingen toont aan dat bij COPD-patiënten met exacerbaties, tiotropium een statistisch significant voordeel heeft versus salmeterol maar met een twijfelachtige klinische relevantie.

De resultaten van deze meta-analyse bevestigen dat tiotropium het aantal exacerbaties en hospitalisaties vermindert bij de behandeling van COPD (GOLD-stadium III, ESW< 50%). De werkzaamheid is echter beperkt en tiotropium is vrij duur (in België).

De resultaten van dit observationeel onderzoek tonen aan dat bèta-blokkers (in twee derde van de gevallen cardioselectieve) waarschijnlijk leiden tot een reductie van de mortaliteit en tot minder exacerbaties bij patiënten met een klinische diagnose van COPD (niet spirometrisch) en met gemiddeld weinig exacerbaties (minder dan één op twee patiënten had minstens één exacerbatie gedurende de follow-up van 7,2 jaar).

De resultaten van dit nieuwe literatuuronderzoek tonen aan dat een tritherapie met langwerkende bèta-2-mimetica, inhalatiecorticosteroïden en tiotropium voor sommige uitkomstmaten effectiever is dan alleen tiotropium. Voor het effect op het aantal exacerbaties in het algemeen volstaan de gegevens niet om besluiten te kunnen formuleren. De keuze in de richtlijnen om matige tot ernstige COPD initieel te behandelen met een monotherapie van inhalatiecorticosteroïden, langwerkende bèta-2-mimetica of van tiotropium wordt dus op basis van deze RCT niet in vraag gesteld.

Deze nieuwe meta-analyse met talrijke methodologische beperkingen brengt geen nieuwe elementen aan in vergelijking met de resultaten van recente RCT’s bij COPD: het mogelijke nut van (sommige) mucolytica is nog steeds niet aangetoond.

De resultaten van deze meta-analyse bevestigen dat inhalatiecorticosteroïden best gereserveerd worden voor COPD-patiënten met een éénsecondewaarde lager dan 50%. De winst op het vlak van preventie van exacerbaties lijkt beperkt. Rookstop blijft de belangrijkste stap.

Net zoals in de vroegere publicaties, kunnen de resultaten van deze studie niet goed aantonen dat een verhoging van de dosis ICS bij een verslechtering van de PEF winst oplevert op het vlak van preventie van exacerbaties waarbij orale corticosteroïden nodig zijn.

Deze methodologisch goed opgezette meta-analyse toont aan dat er geen bewijs is om bij milde tot matige astma bij volwassen het starten van een onderhoudsbehandeling met langwerkende bèta-2-mimetica + inhalatiecorticosteroïden te verkiezen boven inhalatiecorticosteroïden alleen. Er bestaan onvoldoende gegevens bij kinderen. De aanbeveling om te starten met een inhalatiecorticosteroïd als onderhoudsbehandeling blijft dus geldig.

Deze studie toont aan dat langdurige toediening van carbocisteïne in vergelijking met placebo het aantal exacerbaties van COPD in beperkte mate doet dalen bij Chinese patiënten. Er werd geen significant beterschap gezien van de levenskwaliteit en de longfunctie. Extrapolatie van de studieresultaten naar de Belgische context is minder evident. Er zijn momenteel geen argumenten om het systematische gebruik van mucolytica bij COPD aan te bevelen.

Deze meta-analyse brengt een zeer beperkt bewijs aan dat de vaste associatie formoterol + budesonide nuttig kan zijn voor de behandeling van exacerbaties bij volwassenen of kinderen met matig tot ernstig astma, niet onder controle met een onderhoudsbehandeling. Een andere meta-analyse wijst echter op het ontbreken van een bewezen meerwaarde voor deze vaste associatie als onderhoudsbehandeling en behandeling van exacerbaties in vergelijking met een conventionele behandeling.

De resultaten van deze Cochrane meta-analyse zijn veelbelovend, maar onvoldoende betrouwbaar om het effect te evalueren van longrevalidatie bij COPD op het vlak van preventie van excerbaties, hospitalisatie of mortaliteit. De patiëntenaantallen in de studies zijn immers te klein. Gezien de hoge prevalentie van deze aandoening is het wenselijk om voor deze klinische vraag grote studies op te zetten van goede methodologische kwaliteit.

De resultaten van deze netwerkmeta-analyse bevestigen dat de verschillende inhalatietherapieën en de associaties ervan onderling niet verschillen op het vlak van preventie van exacerbaties, behalve eventueel bij een ESW &#8804; 40%.

De vrees voor een hoger risico van overlijden door LABA bij COPD, ontstaan naar aanleiding van een vroegere meta-analyse van Salpeter et al., wordt in deze nieuwe publicatie voor de tweede maal in twijfel getrokken.

Alleen bij COPD-patiënten met ernstige respiratoire insufficiëntie heeft zuurstoftherapie van minstens 15 uur per dag zijn nut bewezen. Longrevalidatie verbetert de respiratoire gezondheidsstatus en vermindert dyspnoe zonder verlenging van de loopafstand en zonder winst op gebied van COPD-complicaties.

Deze studie toont aan dat er geen verschil bestaat tussen de combinatie van langwerkende ß2-mimetica (salmeterol) + inhalatiecorticosteroïden (fluticason) versus tiotropium bij patiënten met ernstige tot zéér ernstige COPD. De richtlijnen gebaseerd op de meest recente literatuur, bevelen artsen aan om bij symptomatische patiënten met stabiele COPD met een éénsecondewaarde < 60% van de voorspelde waarde (ernstige en zéér ernstige stadia) één van de volgende monotherapieën voor te schrijven: inhalatie van langwerkende ß2-mimetica, langwerkende anticholinergica of inhalatiecorticosteroïden.

Dit systematisch literatuuroverzicht bevestigt de beschikbare bewijzen waarop de huidige praktijkrichtlijnen gebaseerd zijn. Daarin wordt het gebruik van inhalatiecorticosteroïden, langwerkende ß2-mimetica of tiotropium in bepaalde stadia van stabiele COPD aanbevolen. Dit literatuuroverzicht toont echter ook aan dat de bewezen winst zich beperkt tot symptomatische patiënten (dyspnoe, frequente exacerbaties) met een FEV1 van minstens < 60% (meestal < 50%). De literatuur toont geen verschil aan in winst tussen tiotropium, langwerkende ß2-mimetica of inhalatiecorticosteroïden die voor deze indicatie afzonderlijk gebruikt kunnen worden. De meerwaarde van het combineren van de geneesmiddelen ten opzichte van de monotherapie is gering of onbestaande.

Deze studie kan bij patiënten met matig of ernstig COPD die allen tiotropium krijgen, geen meerwaarde aantonen van een behandeling met een tweede langwerkende bronchodilatator en een inhalatiecorticosteroïd op het aantal exacerbaties, ook al zijn er voordelen zijn voor secundaire eindpunten. Er is een hoge studieuitval, vooral in de groepen die geen inhalatiecorticosteroïd krijgen. De bestaande richtlijnen voor COPD blijven gelden: volgens de behoefte van de patiënt een anticholinergicum ofwel een &#946;2-mimeticum gebruiken vanaf stadium II en inhalatiecorticosteroïden vanaf stadium III, indien er ook frequente exacerbaties optreden en deze behandeling slechts verderzetten bij gunstige klinische respons(7).

Deze meta-analyse toont aan dat bij volwassenen bij wie matig astma onvoldoende onder controle is met inhalatiecorticosteroïden, toevoegen van langwerkende &#946;2-mimetica effectiever is dan toevoegen van leukotrieenreceptorantagonisten. De strategie die in verschillende richtlijnen wordt aanbevolen, stemt overeen met deze vaststelling. Als toevoeging aan een behandeling met inhalatiecorticosteroïden, zijn langwerkende ß2-mimetica eerste keuze. Leukotrieenreceptorantagonisten zijn tweede keuze, naast theofylline of een verdubbeling van de dosis inhalatiecorticosteroïden. Er zijn geen studies die deze drie behandelingen vergelijken.

De auteurs van deze meta-analyse, waarin het gewicht van één enkele studie zeer belangrijk (80%) is, besluiten dat bij astmapatiënten langwerkende beta-2-mimetica (LABA) het risico van ernstige exacerbaties en zelfs van overlijden vergroten in vergelijking met placebo. Aangezien volledige individuele gegevens in deze analyse ontbreken, zijn de conclusies - op basis van eveneens zwakke resultaten - weinig betrouwbaar. Een risico kan echter niet worden uitgesloten. Er is veel discussie over een eventueel beschermend effect van inhalatiecorticosteroïden tegen dit risico van LABA. Alhoewel er momenteel onvoldoende harde argumenten zijn om de huidige praktijkrichtlijnen in vraag te stellen, zijn voorzichtigheid en farmacovigilantie nodig. Er is dringend nood aan goede studies die dit verder onderzoeken.

Deze meta-analyse van vier RCT’s toont aan dat er bij volwassenen met COPD geen wetenschappelijke onderbouwing is om systematisch een polysaccharide pneumokokkenvaccin toe te dienen ter preventie van exacerbaties. De aanbevelingen om wel te vaccineren zijn uitsluitend gebaseerd op observationeel onderzoek.

De auteurs van deze meta-analyse besluiten dat een bronchusverwijdende behandeling met anticholinergica bij patiënten met COPD de voorkeur geniet omwille van werkzaamheid en veiligheid. De werkzaamheid van anticholinergica en beta-2-mimetica is echter niet onderzocht voor het geheel van klinische symptomen. Anticholinergica beschermen beter tegen ernstige exacerbaties. Andere studies wijzen op een gering voordeel van langwerkende anticholinergica, maar de kostprijs hiervan is veel hoger. De resultaten over respiratoire overlijdens zijn in deze meta-analyse onvoldoende betrouwbaar. De veiligheid van langdurig gebruik van langwerkende beta-2-mimetica is nog onduidelijk.

Uit deze studie blijkt dat patiënten met matig tot ernstig astma die ‘onder controle’ zijn met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden, op een veilige manier hun dosis inhalatiecorticosteroïden kunnen halveren zonder negatief effect op de symptoomcontrole en levenskwaliteit. Verdere grootschalige studies moeten deze bevindingen bevestigen.

Deze studie, die niet in de eerste lijn werd uitgevoerd, toont aan dat bij patiënten met chronisch astma en persisterende klachten het toevoegen van leukotrieenreceptorantagonisten aan een lage dosis inhalatiecorticosteroïden (fluticason) tot evenveel exacerbaties leidt als het toevoegen van een langwerkende beta-2-agonist (salmeterol). Andere studies komen tot gelijkaardige conclusies. Omwille van de lagere kostprijs en de mogelijkheid tot aflevering zonder afzonderlijk attest blijven daarom de langwerkende sympaticomimetica eerste keus.

Deze studie toont aan dat langdurige toediening van een relatief kleine dosis budesonide toegevoegd aan een astmabehandeling bij patiënten met mild persisterend astma een statistisch significant effect heeft op het risico van ernstige exacerbaties. Dit effect is echter gering. Een effect op het natuurlijke verloop van astma kon niet worden aangetoond.